姓名： 编号□□-□□□□□
| 主要残疾 | 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ | ||||||
| 多重残疾 | 否□ 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 智力残疾□ 精神残疾□ | ||||||
| 残疾程度 | 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未评定□ | ||||||
| 随访日期 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | |||
| 随访方式 | 1门诊 2家庭 3电话 □ | 1门诊2家庭3电话□ | 1门诊2家庭3电话 □ | 1门诊2家庭3电话 □ | |||
| 体 检 | 血压（mmHg） | ／ | ／ | ／ | ／ | ||
| 体重（kg) | |||||||
| 心 率 | ／ | ／ | ／ | ／ | |||
| 其 他 | |||||||
| 康 复 服 务 情 况 | ①医疗康复 ②功能训练 ③辅助器具 ④心理服务 ⑤知识普及 ⑥转介服务 | □/□/□/□/□/□/ | □/□/□/□/□/□/ | □/□/□/□/□/□/ | □/□/□/□/□/□/ | ||
| 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | ||||
| 转介服务 | 原 因 | ||||||
| 转介去向 | |||||||
| 功能训练情况〔肢体残 疾及智障儿童功能训练者填〕 | 功能训练 | 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 | 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 | 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 | 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 | ||
| 训练场地 | 1社区 2家庭 □ | 1社区 2家庭 □ | 1社区 2家庭 □ | 1社区 2家庭 □ | |||
| 训练评估分数 | 分 | 分 | 分 | 分 | |||
| 康复目标 ①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④交往能力提高⑤自理能力提高⑥适应能力提高 | □/□/□/□/□/□/ | □/□/□/□/□/□/ | □/□/□/□/□/□/ | □/□/□/□/□/□/ | |||
| 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | ||||
| 训练效果 | 1显效 2有效3无效 | □ | 1显效2有3无效 | □ | 1显效 2有效 3无效□ | 1显效 2有效 3无效 □ | |
| 遵医行为 | 1良好 2一般 3差 | □ | 1良好 2一般 3差 | □ | 1良好 2一般 3差 □ | 1良好 2一般 3差 □ | |
| 此次随访分类 | 1满意2一般3不满意 □ | 1满意2一般3不满意 □ | 1满意2一般3不满意 □ | 1满意2一般3不满意 □ | |||
| 下次随访日期 | |||||||
| 服务对象或家属签名 | |||||||
| 随访医生签名 | |||||||
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