| 随访日期 | |||||||
| 随访方式 | 1门诊 2家庭 3电话 | ||||||
| 主要残疾 | 1视力残疾 2听力残疾 3语言残疾 4肢体残疾 5智力残疾 6精神残疾 | ||||||
| 多重残疾 | 否 1视力残疾 2听力残疾 3语言残疾 4肢体残疾 5智力残疾 6精神残疾 | ||||||
| 残疾程度 | 一级 二级 三级 四级 未评定 | ||||||
| 体征 | 血压（mmHg）: | / | 体温 ℃ 脉率 次/分钟 | ||||
| 体重（KG）: | / | 呼吸频率 次 / 分钟 | |||||
| 心率: | 次/min | 身高 CM 腰围 CM | |||||
| 其他: | 体质指数（BMI） Kg/m | ||||||
| 吸烟：从不吸烟 已戒烟 吸烟 平均 支 | 饮酒频率：从不 偶尔 经常 每天 平均 两 | ||||||
| 视力： | 左眼 右眼 （矫正视力： 左眼 右眼 ） | ||||||
| 康复服务情况 | 1医疗康复 2功能训练 3辅助器具 4心理服务5 知识普及 6转诊服务 7其他 | ||||||
| 功能训练(肢体残疾及智障 儿童功能 训练者填) | 功能训练： | 次/月 分钟/次 | |||||
| 功能训练目标: | 次/月 分钟/次 | ||||||
| 训练场地： | 1康复站 2家庭 | ||||||
| 康复目标 ： | 1运动能力改善 2 感知能力提高 3 认知能力提高 4交往能力提高 5自理能力提高 6适应能力提高 7 其他 | ||||||
| 训练效果: | 显效 有效 无效 | ||||||
| 遵医行为 : | 良好 一般 差 | ||||||
| 用药情况: | 药物名称: | ||||||
| 用法用量: | |||||||
| 此次随访分类: | 满意 一般 不满意 | ||||||
| 转诊 | 原因: | ||||||
| 机构及科别: | |||||||
| 服务对象或家属签名： | |||||||
| 随访医生签名: | 下次随访日期： | 居委会： | |||||
姓名： 电话： 身份证号：
Copyright © 2019-2025 51dongshi.net 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:177 7030 7066 E-MAIL:11247931@qq.com 本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
