等级医院评审临床科室评审台账资料目录(初稿)

一：《科室简介》

1．科室介绍：包括科室成立时间、开展技术项目情况、近三年出院病人数、受到的表彰、获得的荣誉……

3．科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师）附：科室人员资质复印件

（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）

（2）三级医院开展的医疗技术项目：（各专科的指标）

近三年开展情况：如：心脏骤停：2010年**例、2011年**例、2012年**例

心力衰竭：2010年**例、2011年**例、2012年**例

………..

附：住院号******诊断：出院诊断

5．近三年论文发表情况：

1.目录

2．科室医疗质量安全管理工作计划（工作计划内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。）

3．医疗核心制度的有关规定

4．住院患者（手术患者）的病情评估制度

5．科室“灾害易损性”分析

6．本科室质量管理小组：

组长：科主任

副组长：带组副主任医师或主治医师

成员：科室所有医生

7．每月医疗质量、医疗安全自查情况记录

(1)可以分专题每月有侧重：

病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析……

(2)手术科室：

除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。

(3)格式：

a：检查时间b：检查内容：c：检查情况：d：住院号****，执行好的或存在的问题。

e：改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施①.②.③

8.每月医务处质量检查意见反馈表以及持续改进措施：

三：《临床路径管理与单病种质量控制记录档案》

1.临床路径管理记录

（1）目录

(2)***科实施临床路径实施工作计划

(3)***科实施临床路径工作小组名单

组长：科主任

副组长：带组副主任或主治医师

成员：全体科室医师、护士长、责任护士

(4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

（5）临床路径患者的入组率和入组完成率

（6）变异和退出原因分析记录

（7）临床路径定期评估与持续改进的记录

半年或一季度分析评估一次，进入临床路径**例，完成**例，退出**例，退出临床路经的原因分析、半年或一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施

（8）临床路径检测指标汇总表

(9)医务处质量检查意见反馈表以及持续改进措施

2.单病种质量控制管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表

（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程

（5）单病种质量信息登记表

（6）职能部门的监管记录

（7）科室的持续改进记录

注：如入本专业临床路径管理、单病种管理疾病的诊疗指南

已经开展的临床路径、单病种病例登记：

1．医院抗菌药物分级使用制度

2．201x年x月修订《xxx抗菌药物分级管理目录》

3．抗菌药物临床应用管理制度

4．抗菌药物处方权限名单(医院发文)

5．临床科主任抗菌药物合理使用责任书（与院长签订的责任书）

6．科室抗菌药物临床应用管理小组名单

组长：副组长：成员：全体医师、护士长、科室院感责任人

7．科室医师抗菌素处方权限

（1）门诊抗菌素使用率：<20%

（2）住院抗菌药物使用率：<60%

（3）住院抗菌药物使用强度DDD值：

（4）抗菌药物使用患者病原学送检率：？%

（5）性抗菌药物使用患者病原学送检率：？%

（6）特殊抗菌药物使用患者病原学送检率：？%

科室计划中要体现抗菌药物合理使用体现于每个成员奖惩挂钩

（7）手术科室预防性使用抗菌药物目标：

a．预防性使用，术前半小时-2小时用一次量，手术时间超过３小时，术中追加1次量、出血量大于1000ml术中追加一次量。

预防用药选用：外科头孢一代、特殊情况头孢三代.

b．术后使用：24小时、48小时、特殊植入物（关节置换）的48小时

9.每月科室抗菌药物实际使用状况

五：《医疗安全、不良事件投诉管理记录档案》

1.目录

2.《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

（1）《医院投诉管理办法》（医院文件）

（2）科室投诉管理办法（流程）

（3）投诉记录处理

投诉时间、投诉人、投诉事件（理由）、调查经过、处理结果、应吸取教训、改进措施、医院组织的安全分析记录。

（4）科内每季度一次投诉管理分析会

对前一季度中发现的问题有梳理、有分析、有整改后取得的效果（类似事件没有在发生或降低）

3.《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》

（1）《医院不良事件管理办法》（医院文件）

（2）***科不良事件上报规定：（自己制定）

（3）**科不良事件登记记录（要求床位的10%以上）

（4）每季度一次不良事件分析、改进措施评估。

例：坠床、病区滑到、挂错药、漏发药等。坠床问题通过加强入院宣教、医患沟通派人陪护、护士加强巡视、床栏杆架起等，本季度未再发生、滑到问题加强后勤沟通、放置警示标志、换防滑塑料地毯等，未再发生）

（5）科室分析讨论意见

（6）医院组织的安全分析记录

4．高风险患者分析：13项

（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者

（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者

（4）预计手术等治疗效果不佳者

（5）本人对治疗期望值过高者

（6）对交代病情重表示难以理解者

（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者

（9）有医疗纠纷倾向的患者

（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者

（12）由于交通事故有可能推诿责任者

（13）特殊身份的患者

六：《“危急值”管理记录档案》

1．目录

2．危急值管理制度

科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录

3．科室常见的“危急值”危急值表

4．医院危急值报告范围

5．本科室危急值登记(时间、住院号、报告内容、记录人、处理意见)

6．职能部门的监管记录

7．科室的持续改进记录

七：《感染管理记录档案》

1．目录

2．医院规定

3．医院管理组织、科室网络小组成员

4．医院院内感染的培训考核记录

5．消毒剂使用登记本

6．消毒物品及紫外线灯使用登记本

7．医院常规消毒登记本

8．医院医疗废物管理登记本

9．多重耐药菌管理资料

10．手卫生项目推进管理资料

11．围术期预防用药管理资料（手术科室）

12．手术部位感染预防控制资料（手术科室）

13．三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料

14．职能部门的监管记录

15．科室的持续改进记录

八：《疑难、死亡、手术病历科室讨论记录》

1．目录

2．医院的相关规定

3．相关内容的记录本

4．死亡病例的职能部门的监管记录

5．死亡病例科室的持续改进记录

九：《缩短平均住院日与住院超过30天患者管理记录档案》

1．目录

2．医院的相关规定

3．缩短平均住院日的具体措施、落实、及持续改进

4．住院超过30天患者上报记录

5．住院超过30天患者重点大查房记录、评价分析记录

6．住院超过30天患者有科室的分析、反馈、改进措施

7．有职能部门的相关内容的监管检查记录

十：《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》

1．目录

2．医院下发的相关文件

3．非计划再次手术患者登记本

4．非计划重返住院患者登记本

5．科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录

6．职能部门的监管记录

7．科室的持续改进记录

十一：《临床教学、科研管理记录档案》

1.临床教学管理记录档案

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）临床教学管理制度

（4）科室临床教学教学计划、培训、要求、考核

（5）实习生讲座

（6）教学总结

2．科研管理记录档案

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）可持续性的科研发展

①科室有明确的科研研究方向

②有合理的科研人才梯队

③年度有科研和人才培养计划

④各项在研项目中期评估表

⑤科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估

⑥科室人才培养记录

⑦科室主要学术或社会兼职记录

（4）近3年各级科研立项登记表

（5）近3年获奖科研项目登记表

（6）近3年发表医学论文登记表

（7）科教科对科室的督察记录

（8）科室的持续改进记录

十二：手术科室：手术分级管理台账

1.涉及分科室江苏省2010年版手术分级管理目录

2.医院下发的本科室医师手术权限名单;

3.近三年科内人员手术开展情况登记：

4.晋升职称后本人提出上一级手术申请书

科主任审批意见：同意、不同意，上报医务处审批。

十三：《会诊记录档案》

1．《院外会诊记录档案》

（1）医院下发的相关文件

（2）本科医师外出会诊登记表

（3）院外专家来院会诊

①来院会诊登记表

②会诊记录本

（4）职能部门的监管记录

（5）科室的持续改进记录

2.《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）

（1）会诊登记本

（2）会诊小结

（3）职能部门的监管记录

（4）科室的持续改进记录

十四：《医疗技术准入管理记录》

1．目录

2．医院下发的相关文件

3．二类以上技术准入申请书及批准文件

4．科室的一、二、三类技术目录

5．职能部门的监管记录

6．科室的持续改进记录

十五：《科室各级医师医疗授权档案》

1．目录

2．医院下发的相关文件

3．各级医师处方授权表

4．各级医师手术授权表

5．各级医师操作授权表

6．一类医疗技术授权档案

7．各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表

8．职能部门的监管记录

9．科室的持续改进记录

十六：《医疗技术及风险管理档案》

1．目录

2．医院下发的相关文件

3．紧急情况下人员替代方案

4．科室高风险诊疗项目目录与管理流程

5．科室高风险患者管理记录本

6．医疗技术管理报表（月报与年报）

7．科室的持续改进记录

十七：《交管理档案》

1．目录

2．医院下发的相关文件

3．主管医生变更交接记录登记本

4．科室记录本

5．护士记录本

6．职能部门的监管记录

7．科室的持续改进记录

十八：《科室业务学习、继续教育台账》

1.目录

2.学习计划

3．医院继续再教育规定

4．***科室近三年年度业务学习计划

5．每月1-2次业务学习记录

时间、地点、参加人员、学习内容、课件复印件

6．医德医风教育100%

7．廉政教育100%

8．科室人员外出业务学习、进修记录、证书需复印件

9．科室承担国家、省、市级继续教育项目登记

课题、授课时间、主讲人、课件复印件

10．科室承担医院继续教育项目登记

课题、授课时间、主讲人、课件复印件