备案单位名称（盖章）：
| 分类 | 管理目录药品名称 非使用级 | 选用药品名称 （非使用级） | 管理目录药品名称 使用级 | 选用药品名称 （使用级） | |||
| 四环素类 | 四环素 | 米诺环素 | |||||
| 多西环素 | |||||||
| 土霉素 | |||||||
| 氯霉素类 | 氯霉素 | ||||||
| 广谱青霉素类 | 阿莫西林 | 阿洛西林 | |||||
| 氨苄西林 | 美洛西林 | ||||||
| 哌拉西林 | 磺苄西林 | ||||||
| 替卡西林 | |||||||
| 呋布西林 | |||||||
| 对青霉素酶不稳定的青霉素类 | 青霉素 | ||||||
| 青霉素V | |||||||
| 苄星青霉素 | |||||||
| 普鲁卡因青霉素 | |||||||
| 对青霉素酶稳定的青霉素类 | 苯唑西林 | 氟氯西林 | |||||
| 氯唑西林 | 萘夫西林 | ||||||
| 青霉素复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂） | 阿莫西林/克拉维酸 | 哌拉西林/他唑巴坦 | |||||
| 阿莫西林/舒巴坦 | |||||||
| 氨苄西林/舒巴坦 | |||||||
| 替卡西林/克拉维酸 | |||||||
| 第一代头孢菌素类 | 头孢氨苄 | 头孢硫脒 | |||||
| 头孢唑啉 | 头孢替唑 | ||||||
| 头孢拉定 | |||||||
| 头孢羟氨苄 | |||||||
| 第二代头孢菌素类 | 头孢呋辛（酯） | 头孢丙烯 | |||||
| 头孢克洛 | 头孢替安 | ||||||
| 第三（四 ）代头孢菌素类 | 头孢曲松 | 头孢噻肟 | |||||
| 头孢克肟 | |||||||
| 头孢他啶 | |||||||
| 头孢地尼 | |||||||
| 头孢唑肟 | |||||||
| 头孢哌酮 | |||||||
| 头孢哌酮/舒巴坦 | |||||||
| 头孢泊肟酯 | |||||||
| 头孢妥仑匹酯 | |||||||
| 其他β内酰胺类 | 头孢美唑 | ||||||
| 头孢西丁 | |||||||
| 头孢米诺 | |||||||
| 拉氧头孢 | |||||||
| 碳青霉烯类 | 厄他培南 | ||||||
| 磺胺类和甲氧苄啶 | 复方磺胺甲噁唑 | ||||||
| 甲氧苄啶 | |||||||
| 磺胺嘧啶 | |||||||
| 复方磺胺嘧啶 | |||||||
| 联磺甲氧苄啶 | |||||||
| 磺胺甲噁唑 | |||||||
| 大环内酯类 | 红霉素 | 阿奇霉素（注射） | |||||
| 阿奇霉素（口服） | 地红霉素 | ||||||
| 琥乙红霉素 | 依托红霉素 | ||||||
| 乙酰螺旋霉素 | |||||||
| 罗红霉素 | |||||||
| 克拉霉素 | |||||||
| 林可酰胺类 | 克林霉素 | ||||||
| 克林霉素棕榈酸酯 | |||||||
| 林可霉素 | |||||||
| 氨基糖苷类 | 庆大霉素 | 妥布霉素 | |||||
| 阿米卡星 | 依替米星 | ||||||
| 链霉素 | 奈替米星 | ||||||
| 新霉素 | 异帕米星 | ||||||
| 大观霉素 | |||||||
| 喹诺酮类 | 环丙沙星 | 莫西沙星（口服） | |||||
| 诺氟沙星 | 依诺沙星 | ||||||
| 左氧氟沙星 | 安妥沙星 | ||||||
| 氧氟沙星 | |||||||
| 吡哌酸 | |||||||
| 多粘菌素类 | 粘菌素（口服） | ||||||
| 咪唑衍生物 | 甲硝唑 | 替硝唑 | |||||
| 奥硝唑 | |||||||
| 苯酰甲硝唑 | |||||||
| 硝基呋喃衍生物 | 呋喃妥因 | ||||||
| 呋喃唑酮 | |||||||
| 其它抗菌药物 | 磷霉素 | 利福平 | |||||
| 利福昔明 | |||||||
| 利福霉素 | |||||||
| 抗真菌药 | 制霉菌素 | 氟康唑（注射） | |||||
| 氟康唑（口服） | 伏立康唑（口服） | ||||||
| 氟胞嘧啶 | 伊曲康唑（口服液） | ||||||
| 伊曲康唑（口服胶囊） | 咪康唑 | ||||||
| 特比萘芬 | |||||||
| 克霉唑 | |||||||
| 申请使用人员签字 | 姓名 身份证号码 | ||||||
| 职称 | |||||||
| 证书编号 | |||||||
| 备案 审查意见 | 辖区卫生监督部门初审结果：
审查人员签字：
（单位盖章） 年 月 日 | 县卫生计生局审核意见：
审查人员签字：
（单位盖章） 年 月 日 | |||||
（2）未经县级卫生行政部门备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购和使用。
（3）需提供备案医疗机构内执业人员资质证书复印件一份。
（4）本表一式四份，备案医疗机构、县卫监大队、县卫计局医政股、机构档案存档各一份。
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