激素及免疫抑制剂治疗知情同意书

激素及免疫抑制剂治疗知情同意书

姓名         性别     年龄   岁    科室       住院号        

诊断              治疗方法（①糖皮质激素 ②糖皮质激素+免疫抑制剂）

尊敬的患者或亲属：

根据国内外通用的治疗原则：

患者需要使用：□糖皮质激素；□免疫抑制剂治疗。

糖皮质激素：□甲泼尼龙针、□氢化可的松注射液、□强的松片

    (□口服、□静脉、□雾化吸入)（□短期、□长期）。

一般来说，治疗过程是安全的，但因健康状况、个体差异和某些不可预测的因素，可能会出现以下不良反应，特向您告知如下：

□糖皮质激素的副作用：内皮质激素亢进综合征，出现满月脸、多毛、皮肤裂纹等；药物性高血糖、高血压；骨质疏松、无菌性股骨头坏死；诱发或加重消化道溃疡，严重可致消化道出血；免疫力降低，继发或加重感染；水钠潴留；精神神经症状；伤口不易愈合等。以上主要为长期口服或静脉使用激素类药物可能发的并发症，短期使用时上述副作用较少发生。

□环磷酰胺的副作用：主要有恶心呕吐、脱发；骨髓抑制；免疫力降低，继发或加重感染；性腺抑制，影响生育；出血性膀胱炎；肝功能损害等。

□环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质性肾损害，严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰；血压升高；牙龈增生；多毛；转氨酶升高；致癌性等。

□其他

治疗过程中，医生将仔细观察病情变化，认真制定、调整治疗方案，最大程度减少上述并发症的危险，您或您的家属一旦出现上述不良反应，请及时与医生沟通，以便重新进行效益-风险评估，立即采取相应救治措施或选择最有利于患者的方案。

患者或亲属意见：我们对该知情同意书中的内容有了全面理解，经慎重考虑后，（□同意□不同意 ）实施该项治疗，如在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医生的必要处理。

患者或被委托人签字                 与患者关系          

上级医师签字                       主管医师签字        

                                  年     月     日