排污许可证申领申请表

山西省排放污染物许可证

申请表

申请单位：　　　　　　　　　          

地　　址：　　　　　　　　　          

联 系 人：　　　　　　　　　          

联系方式：　　　　　　　　　          

山西环境保护厅制

排污单位首次申请排污许可证需报送以下材料

序号	材 料 名 称	要求	缺漏否	缺漏说明
1	企业出具的申请文件（一个月内有效）	原件
2	排放污染物许可证申请表（1份）	原件
3	主要污染物排放总量指标的批复文件（通过排污权交易获取总量指标的排污单位需提供排污权交易鉴证书）	复印件
4	建设项目环境影响评价文件的批复文件	复印件
5	建设项目竣工环境保护验收的批复文件	复印件
6	建设项目环境影响报告书（表）审批稿	原件
7	排污许可证许可范围内的各项污染源污染物排放的监测报告（由有相应资质的环境监测部门出具距申请核发之日前一年内有效报告）	原件
8	企业组织机构代码证（主本、副本）	复印件
9	企业工商营业执照（主本、副本）	复印件
10	法人代表、经办人身份证	复印件
备注：（一）排污单位需登录http://www.pwxkz.com:8888注册用户，按“办事指南”中相关要求填报资料；（二）第2、6、7项需同时提供电子版，第1、3、4、5、8、9、10项需提供扫描件（扫描后分别存为PDF格式文件，以相应“序号加材料名称”命名存放；（三）领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书（表）；       （四）各项填报指标解释附后。

申请单位申明：

本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

                                  申请单位（盖章）

                                      年    月     日

一、申请单位基本情况

单位名称(公章)
行政区划代码			行业类别				行业代码
法定代表人			联系电话				邮政编码
联系人			手    机				电子邮箱
详细地址
企业地理位置	经度	□□□°□□′□□″
	纬度	□□°□□′□□″
排污许可证类型		１、排污许可证□　２、临时排污许可证□
项目类型		1、新建□； 2、现有□； 3、改扩建□
主要产品 生产情况		名称		设计年产量		上年实际产量		计量单位
主要能源 消耗情况		名称		设计年消耗量		上年实际消耗量		计量单位		硫份（%）

一、申请单位基本情况（续）

主要原辅

材料用量	名称	设计年消耗量	上年实际消耗	计量单位
用水基本情况	类型	分类	设计用量 （万吨/年）	实际用量 （万吨/年）
	取水量	地下水
		地表水
		城镇供水
		其它
	重复用水量	重复用水量
		重复使用率
	工业用水量	总计

说明：此页可续

二、生产线或项目基本情况

生产线或项目名称
主要生产设施基本情况		名称	设计规模	计量单位
项目审批情况	审批类型	审批部门	文件号	发文时间
	总量核定
	环评审批
	试生产批复
	环境保护竣工验收
备注

说明：每条生产线或每个建设项目填报一页，此表可续。

三、废水生产设施（排污环节）

生产设施

（排污环节）			排放口编号
排放去向类型			受纳水体
处理设施建成投运日期（年/月/日）			设计处理能力 （吨/日）
排放污染物名称
执行排放标准
排放口 中心位置	经度	□□□°□□′□□″
	纬度	□□°□□′□□″
污水处理方法名称
污水处理方法流程
备注

说明：1.此表按照生产设施（排污环节）填报，每生产设施（排污环节）填报一页；

2.不同生产设施或排污环节可对应同一排放口，排放口编号要与表五一致；

3.此表可续。

四、废气生产设施（排污环节）

生产设施

（排污环节）
排放筒编号			排放筒高度（米）
排放污染物名称
执行排放标准
排放筒中心 位置	经度	□□□°□□′□□″
	纬度	□□°□□′□□″
治理设施类型		治理设施工艺名称	设计去除效率（%）	投运日期
脱硫
脱硝
除尘
治理工艺描述
备注

说明：1.此表按照生产设施或排污环节填报，每生产设施（排污环节）填报一页；

2.不同生产设施或排污环节可对应同一排放筒，排放筒编号要与表六、表七一致；

3.此表可续。

五、废水污染物排放表

废水污染物排放总表

数据来源

废水年排放总量（万吨/年）

化学需氧量（吨/年）

氨氮（吨/年）

其他污染物（吨/年）

排放口数量（个）

总量 核定

环保部门核定总量

――

其中：无偿占有

――

――

有偿购买

――

――

环境影响评价文件①

监测报告

废水污染物排放分表

排放口编号

生产设施 （排污环节）

污染物名称②

环境影响评价文件

执行排放标准

监测报告

有无在 线监测

浓度①

排放量①

浓度③

单位产品基准排水量③

浓度

排放量

1

废水排放量①

――

――

―――

化学需氧量

――

氨氮

――

2

废水排放量

――

――

――

化学需氧量

――

氨氮

――

说明：1、表中①指环境影响评价文件中预测废水排放量、污染物排放量和浓度；2、表中③填写生产设施（排污环节）执行的污染物排放标准；3、根据污染物排放种类对表中第②列增删行；4、浓度单位为毫克/升、排放量单位为吨/年、单位产品基准排水量单位为立方米/吨产品；5、此表可续页。

六、废气污染物排放表

废气污染物排放总表

数据来源

二氧化硫（吨/年）

氮氧化物（吨/年）

烟尘（吨/年）

粉尘（吨/年）

其他污染物（吨/年）

排放筒数量（个）

总量 核定

环保部门核定总量

――

其中：无偿占有

――

有偿购买

――

环境影响评价文件①

监测报告

废气污染物排放分表

排放筒编号

生产设施 （排污环节）

年运行时间①（小时）

设计烟(废)气排放量①

污染物 名称②

环境影响评价文件

执行排放标准③

监测报告

有无在线监测

浓度①

排放量①

浓度③

速率③

单位产品排放量③

浓度

速率

排放量

1

二氧化硫

氮氧化物

烟    尘

工业粉尘

说明：1、表中①指环境影响评价文件中设计年运行时间、烟气排放量及预测污染物排放量和浓度；2、表中③填写生产设施（排污环节）执行的污染物排放标准；3、烟气排放量单位为“标立方米/小时”，浓度单位为“毫克/标立方米”、排放量单位为“吨/年”、排放速率单位为“千克/小时”、单位产品排放量单位为“吨/吨”；4、根据污染物排放种类对表中第②列增删行；5、此表可续页。

六、废气污染物排放分表（续）

废气污染物排放分表

排放筒编号

生产设施 （排污环节）

年运行时间①（小时）

设计烟（废）气排放量①

污染物 名称②

环境影响评价文件

执行排放标准

监测报告

有无在线监测

浓度①

排放量①

浓度③

速率③

单位产品排放量③

浓度

速率

排放量

2

二氧化硫

氮氧化物

烟尘

工业粉尘

3

二氧化硫

氮氧化物

烟尘

工业粉尘

说明：同上表

七、生产工艺流程简图及排污节点

简要描述
流     程 简   图	（标明排污节点与排污口或排放筒编号）

（此表可续）

八、环境管理情况

说明：填写环境管理机构、人员配置及环境管理措施落实情况。

指标解释

《山西省排放污染物许可证申请表》：由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报。可登陆山西省排污许可证管理系统填报（网址：http://www.pwxkz.com:8888，具体填报见“办事指南”），网上填报完毕后可导出申请表作为向环保部门申领核发《排污许可证》或《临时排污许可证》的申报材料。

表一：申请单位基本情况

（一）基本情况

【单位名称】按经工商行政管理部门核准，进行法人登记的名称填写，在填写时应使用规范化汉字全称，即与企业（单位）公章所使用的名称一致。二级单位须同时用括号注明二级单位的名称。

【行政区划代码】行政区划代码由6位数码组成，代表单位所在省（自治区、直辖市）和区县，详见《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260）。企业要根据详细地址对照代码表填写在方格内。

【行业类别】指根据其从事的社会经济活动性质对各类单位进行分类。一个企业属于哪一个工业行业，是按正常生产情况下生产的主要产品的性质（一般按在工业总产值中占比重较大的产品及重要产品）把整个企业划入某一工业行业小类内。

【行业代码】按照《国民经济行业分类与代码》（GB/T4754-2011）填写行业小类代码。

【法定代表人】法人代表姓名，是根据章程或有关文件代表本单位行使职权的签字人，企业法定代表人按《企业法人营业执照》填写。

【联系方式】包括法定代表人、联系人姓名及其对外联系的电话号码和企业所在地区的邮政编码。

【详细地址】详细地址是民政部门认可的单位所在地地址。应包括省（自治区、直辖市）、地区（市、州、盟）、县（市、旗、区）、乡（镇）、以及具体街（村）和门牌号码，不能填写通讯号码。大型联合企业所属二级单位，一律按本二级单位所在地址填写。

【企业地理位置】指本企业地理位置的经、纬度。以排放口位置为准，如存在多个排放口，可以企业办公地点位置或企业正门位置替代。

（二）主要产品、原材料及能源消耗情况

【主要产品生产情况】指上年度企业生产的符合产品质量要求的实物生产情况。产品品种只限于正式投产的产品，不包括试制新产品、科研产品以及正式投产以前试生产的产品。应填写在生产过程中与污染物产生密切相关的4种产品或中间产品的规范名称、设计年产量、上年实际产量及计量单位，计量单位采用标准计量单位，如重量单位选“吨”。 

【主要能源消耗情况】指本单位上年度作为燃料使用的煤、油、气的基本情况，不填报作为原料使用的煤、油、气的基本情况。

【主要原辅材料用量】指本单位上年度生产与污染物产生密切相关的产品时使用的主要原辅材料。原辅材料超过4种的，只填报消耗量最大的4种。两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的，可以合并填报并注明。

（三）用水基本情况

【工业用水量】指报告期内企业厂区内用于工业生产活动的水量，它等于取水量与重复用水量之和。

【取水量】指报告期内企业厂区内用于工业生产活动的水量中从外部取水的量，它等于企业从城市自来水取用的水量和企业自备水用量之和，包括从其他企业回用水量。工业生产活动用水包括主要工业生产用水、辅助生产(包括机修、运输、空压站等)用水和附属生产(包括厂内绿化、职工食堂、非营业的浴室及保健站、厕所等)用水；不包括①非工业生产单位的用水，如厂内居民家庭用水和企业附属幼儿园、学校、对外营业的浴室、游泳池等的用水量；②生活用水单独计量且生活污水不与工业废水混排的水量。

【重复用水量】指报告期内企业生产用水中重复再利用的水量，包括循环使用、一水多用和串级使用的水量（含经处理后回用量）。

指企业内部对工业生产活动排放的废水直接利用或经过处理后回收再利用的水量，不包括从城市污水处理厂回用的水量。每重复利用一次，则计算一次重复用水量。但锅炉、循环冷却系统等封闭式系统内的循环水不能计算重复用水量。重复用水量的计算原则：

1.开放原则。即水的循环在开放系统进行，循环一次计算一次，但锅炉、循环冷却系统等封闭式系统内的循环水不能计算重复用水量。

2.“源头”计算原则。对循环水来说，使用后的水，又回流到系统的取水源头，流经源头一次，计算一次。循环系统中的中间环节用水不得计算重复用水量。

3.异地原则。对于非循环系统，根据不同工艺对不同水质的要求，在一个地方(工艺)使用过的水，在另外一个地方(工艺)中又进行使用，使用一次，计算一次。在同一地方(容器)多次使用的水，不得计算重复用水量。

4.经过净化处理后的水重复再用，在任何情况下都按照重复用水计算。

【重复使用率】指上年度重复用水量占工业用水总量的比例。

重复使用率=重复用水量/工业用水量×100%

表二：生产线或项目基本情况

【生产线或项目名称】指通过审批的环境影响评价文件及环境保护竣工验收的生产线或项目名称。

【主要生产设施基本情况】指上述生产线或项目所包含的与污染物产生密切相关的生产设施的名称、设计规模等。

【项目审批情况】指上述生产线或项目通过审批部门审批的相关文件信息。包括建设项目主要污染物总量核定文件（简称总量核定）、环境影响评价审批文件（简称“环评审批”）、建设项目试生产批复文件（简称“试生产批复”，如无此项可不填）、环境保护竣工验收文件等。

表三：废水生产设施（排污环节）

【生产设施（排污环节）】指通过环境保护竣工验收的生产设施或排污环节名称，并在排污许可证核发范围之内的。一般对应于相应污染物排放标准的生产设施或排污环节。在填报时，每一生产设施或排放环节填报一页，排放口编号可重复。表三总体以生产设施或排污环节为主填报，每一生产设施或排污环节填报一页，表三可续。

【排放口编号】指生产设施或排放环节对应的排放口编号，不同生产设施或排污环节可对应于同一编号排放口。

表三与表五的生产设施（排污环节）、排放口编号要一致。

【排水去向类型】按《排放去向代码表》进行填写，具体如下：A 直接进入海域；B 直接进入江河湖、库等水环境；C 进入城市下水道（再入江河、湖、库）；D 进入城市下水道（再入沿海海域）；E 进入城市污水处理厂；F 直接进入污灌农田；G 进入地渗或蒸发地；H 进入其它单位（非集中式污水处理厂）；L工业废水集中处理厂；K 其他。

如果企业有多个排口且排水去向同时存在排入污水处理厂（包括E、L、H）和排入环境（包括A、B、C、D、F、G、K），排入污水处理厂（包括E、L、H）的填写排入污水处理厂的名称和代码；其余的填写排水量最大的排水去向类型和代码。

【受纳水体】指企业废水直接排入水体的名称（如××沟、××河、××港、××江、××塘、××海等）。各单位必须将排入的水体按照统一给定的编码填报。其中，流域编码由10位数码组成，前8位是是全国环境系统河流代码，详见《环境信息标准化手册第2卷》（中国标准出版社出版）；海域代码分别是：1-渤海，2-黄海，3-东海，4-南海。排入市政管网的则填最终排入的水体代码。

各地如有本编码未编入的小河流需统计使用，可由省、自治区、直辖市环保部门按照本编码的编码方法在相应的空码上继续编排，并可扩展至第9～10位，如无扩编码应在9、10 位格内补“0”。

【污水处理方法名称】指终端最高一级处理的处理方法名称。如有多条同一处理级别的污水处理线，但工艺不同，则选择两种主要的工艺进行填报。如有多条不同级别的污水处理线，则选择级别最高的两条污水处理线的工艺填报。污水处理方法如下：

代码	处理方法名称	代码	处理方法名称	代码	处理方法名称
1000	物理处理法	3000	物理化学处理法	4120	生物膜法
1100	过滤	3100	吸附	4121	普通生物滤池
1200	离心	3200	离子交换	4122	生物转盘
1300	沉淀分离	3300	电渗析	4123	生物接触氧化法
1400	上浮分离	3400	反渗透	4200	厌氧生物处理法
1500	其它	3500	超过滤	4210	厌氧滤器工艺
2000	化学处理法	3600	其它	4220	上流式厌氧污泥床工艺
2100	化学混凝法	4000	生物处理法	4230	厌氧折流板反应器工艺
2110	化学混凝沉淀法	4100	好氧生物处理	4300	厌氧/好氧生物组合工艺
2120	化学混凝气浮法	4110	活性污泥法	4310	两段好氧生物处理工艺
2200	中和法	4111	普通活性污泥法	4320	A/O工艺
2300	化学沉淀法	4112	高浓度活性污泥法	4330	A2/O工艺
2400	氧化还原法	4113	接触稳定法	4340	A/O2工艺
2500	其它	4114	氧化沟	4400	其它
——	——	4115	SBR	——	——

【排放污染物名称】指生产设施（排污环节）排放的所有污染物名称。

【执行排放标准】指生产设施（排污环节）执行的排放标准。

【污水处理方法流程】指污水处理的流程，各生产设施（排污环节）相同时，无须重复填报，标明“同上”即可。

表四：废气生产设施（排污环节）

【生产设施（排污环节）】同表三。在填报时，每一生产设施或排放环节填报一页，排放筒编号可重复。表四总体以生产设施或排污环节为主填报，每一生产设施或排污环节填报一页，表四可续。

【排放筒编号】指生产设施或排放环节对应的排放筒编号，不同生产设施或排污环节可对应于同一编号排放筒。

代码	除尘方法	代码	脱硫方法	代码	脱硝方法
A	重力沉降法	X0	炉内脱硫法	S1	选择性催化还原技术（SCR）
B	惯性除尘法	X1	循环流化床锅炉	S2	选择性非催化还原技术（SNCR）
C	湿法除尘法	X2	炉内喷钙法	S3	SCR、SNCR联合技术
D	静电除尘法	X9	其它炉内脱硫法	S4	其他
E	过滤式除尘法	Y0	烟气脱硫法	—	—
F	单筒旋风除尘法	Y1	石灰石石膏法	—	—
G	多管旋风除尘法	Y2	旋转喷雾干燥法	—	—
W	其它除尘方法	Y9	其它烟气脱硫法	—	—
—	—	Z0	炉内脱硫与烟气脱硫组合法	—	—

【排放筒高度】指生产设施（排污环节）的对应的排放筒高度。

【治理设施工艺名称】指相应的脱硫、脱硝、除尘设施所采用的工艺方法，主要脱硝工艺有选择性催化还原技术（SCR）、选择性非催化还原技术（SNCR）及其联合技术等，主要除尘、脱硫及脱硝工艺如下表：

【设计去除效率】指相应的脱硫、脱硝、除尘设施实测的污染物去除效率。根据相应的脱硫、脱硝、除尘设施的进口和出口污染物平均加权浓度计算。

【治理工艺描述】指烟气治理设施采用的工艺描述，各生产设施（排污环节）相同时，无须重复填报，标明“同上”即可。

表五：废水污染物排放表

此表中生产设施（排污环节）、排放口编号要与表三对应，多个生产设施（排污环节）对应于同一排放口时分行罗列即可。

【环保部门核定总量】指在环保部门核定的建设项目主要污染物排放总量指标。其中【无偿购买】指未通过排污权交易无偿占有的排污指标；【有偿购买】指通过排污权交易购买的排污指标。

【环境影响评价文件】指已通过审批的环境影响评价文件中预测废水年排放总量、污染物排放量和浓度；

【执行排放标准】参照生产设施（排污环节）执行的相应污染物排放标准填写；

【监测报告】填报有效的监测报告监测排放浓度，结合环评预测年运行时间计算排放量。

表五中可根据实际排放污染物进行修改及增删行，也可根据需要续页，不局限于主要污染物。

表六：废气污染物排放表

此表相关指标解释同表五。

【年运行时间】指环境影响评价文件中预测的生产设施（排污环节）年度运行的小时数。

【设计烟气排放量】指环境影响评价文件中预测的生产设施（排污环节）单位小时的烟气排放量。

表七： 生产工艺流程简图及排污节点

填报设计的生产工艺流程及排污节点。用方框表示生产工艺，用直线表示工艺流程。

表八：环境管理情况

填写环境管理机构、人员配置及环境管理措施落实情况。