表十五
检查部门： 检查时间： 年 月 日
| 自查项目 | 存在的问题隐患及整改措施 | 限定整改时间 及整改人员 | 验收 人员 | 整改验 收结果 |
| 安全内业管理 | ||||
| 文明施工 | ||||
| 脚手架 （分步检查） | ||||
| 基坑支护与 模板工程 | ||||
| “三宝”、“四口”防护 | ||||
| 施工用电 | ||||
| 龙门架井架物料提升机及外用电梯 | ||||
| 塔 吊 | ||||
| 起重吊装 | ||||
| 施工机具 |
班前安全活动记录
表二十三
| 出勤人数 | 人 | 作业部位 （区域） | 天气状况 | ||
| 记录提示 | 施工部位，作业内容都有哪些危险因素，应遵守那些安全规程制度采取什么安全防护措施和注意事项。 | ||||
| 工 作 内 容 及 安 全 活 动 内 容 | |||||
| 发 现 问 题 | |||||
| 处 理 意 见 | |||||
（应制成32K纸装订成册，后面印成班组级教育表格）
违章违纪教育处罚记录
| 表二十八 | ||||||
| 序号 | 时间 | 姓名 | 工种 | 合同或劳务 | 违章事项 | 处理意见 |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | ||||||
| 6 | ||||||
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | ||||||
| 10 | ||||||
表三十三
| 工程名称 | 总包单位 | ||||
| 施工单位 | 负责人 | ||||
| 搭设高度 | 验收部位 | ||||
| 搭设时间 | 验收时间 | ||||
| 序号 | 验收项目 | 验收内容 | 验收结果 | ||
| 1 | 施工方案 | 脚手架搭设前应按规定编制专项施工方案，搭设前需有技术交底。 | |||
| 2 | 立杆基础 | 脚手架基础必须平整夯实，有排水措施，架体必须支撑在底座、通长脚手板上。 | |||
| 3 | 架体与建筑结构拉结 | 高度超过7m以上脚手架必须与建筑结构拉结，拉结点设置符合规范要求，必须使用刚性材料拉结。 | |||
| 4 | 脚手架材质 | 采用外径48mm、51mm，壁厚3.5mm、3mm的钢管。钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀。 | |||
| 5 | 剪刀撑设置 | 脚手架高24m以上必须设置连续式剪刀撑，宽度及角度符合要求。剪刀撑必须设在架体外立杆外侧，搭接长度不小于1m。 | |||
| 6 | 立杆、大横杆、小横杆的设置要求 | 各杆件间距应符合规范要求，主节点处必须设置一根横向水平杆，用直角扣件扣接牢固。对接点错开布置符合规范要求。纵、横向扫地杆应符合要求。 | |||
| 7 | 扣件的安装要求 | 扣件不得有裂纹、砂眼、气泡、变形。扣件螺栓拧紧力矩40—65N.m。 | |||
| 8 | 脚手板及 密目网的设置 | 施工层脚手板铺设、施工层护身栏杆、挡脚板的设置符合规范要求。架体须用密目网沿外立杆里侧进行封闭，并固定牢固。 | |||
| 9 | 层间 防护 | 首层用脚手板（竹笆）设一道水平防护，施工层以下应跟设水平网，且每隔10m设置水平防护网（脚手板、竹笆）封闭。 | |||
| 10 | 通道 | 架体应有上下通道，通道设置符合规范要求。 | |||
| 11 | 卸料 平台 | 卸料平台应经设计计算，搭设符合设计要求，卸料平台不能与架体连结。并设置限定荷载标牌。 | |||
| 验收结论： | |||||
| 项目技术负责人 | 搭设单位负责人 | 使用人 | |||
监理单位意见： 监理工程师（签字）： 年 月 日 | |||||
洞口临边防护验收单
表五十一
| 总包单位 | 作业班组 | |||||
| 工程名称 | 洞口临边类型： | |||||
| 防护名称 | 部 位 | 验收结果 | 维护责任人 | |||
验收意见： 安全员（签字）： 项目负责人（签字）： 年 月 日 | ||||||
监理意见： 监理工程师（签字）： 年 月 日 | ||||||
表五十二
| 单位工程名称： | 验收时间： 年 月 日 | ||||||
| 安全网规格： | 验收部位(高度)： | ||||||
| 项 目 | 验收内容 | 验收结果 | |||||
| 管 理 | 有专项施工方案 | ||||||
| 搭设人员有特种作业人员操作证 | |||||||
| 有安全技术交底 | |||||||
| 安全网的生产许可证、产品合格证、检测合格报告、准用证 | |||||||
| 网 的 质 量 | 网的长宽尺寸符合标准要求 | ||||||
| 网目的密度 | |||||||
验收意见： 年 月 日 | |||||||
| 项目技术负责人 | 搭设单位负责人 | 使用人 | |||||
| 监理单位意见： 监理工程师（签字）： 年 月 日 | |||||||
施工现场临时用电验收记录
表五十三
| 工程名称 | 总包单位 | ||||
| 临时用电工程 | 作业电工 | ||||
| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 检查结论 | ||
| 1 | 施工组织方案 | 有临时用电施工组织设计 | |||
| 2 | 外电防护 | 小于安全距离时应有安全防护措施；防护措施应符合要求 | |||
| 3 | 接地与接零保护系统 | 应采用TN—S系统供电；重复接地符合要求；各种电气设备和施工机械的金属外壳、金属支架和底座必须按规定采取可靠的接零或接地保护 | |||
| 4 | 三级配电 | 配电室的设置应符合要求，现场实行三级配电、两级保护，总配电箱应装设电压表、总电流表、及其他仪表；总配电箱的电器应具备电源隔离，正常接通与分断电路，以及短路、过载、漏电保护功能。分配电箱的总开关和分开关的设置应符合规范要求。开关箱内电器的设置应符合规范要求，严格实行“一机、一闸、一漏、一箱”。 | |||
| 5 | 漏电保护器 | 须实行两级漏电保护；在总配电箱（配电室）上安装的漏电保护开关的漏电动作电流宜为50至100mA，开关箱必须装漏电保护器，其额定漏电动作电流不大于15~30mA，额定漏电动作时间<0.1S | |||
| 6 | 配电箱设置 | 配电箱安装位置应符合要求，箱体应采用铁板制作，箱体应牢固、防雨；金属箱体等不带电的金属体必须作保护接零；进线口和出线口应设在箱体的下面，并加护套保护；工作零线、保护零线应分设接线端子板，并通过端子板接线；箱内接线应采用绝缘导线，接头不得松动，不得有带电体明露；闸具、容断器参数与设备容量应匹配，安装应符合要求；不得用其他导线替代熔丝；箱内应设有线路图 | |||
| 7 | 配电线路 | 电缆架设或埋设符合规定要求；须使用五芯线电缆，电缆完好，无老化、破皮现象 | |||
| 8 | 其他 | 照明灯具金属外壳须作保护接零，使用行灯和低压照明灯具，必须采用隔离变压器供电，其电源电压不应超过36V；行灯和低压灯的变压器应装设在电箱内，符合户外电气安装要求。 | ||
| 9 | 验收结论：
| |||
| 验收人签名 | 电气工程师： | 安全员： | ||
| 项目负责人： | 作业队伍 | |||
| 监理工程师： | 分包单位： | |||
固定式塔吊基础验收单
表五十七
| 塔吊编号 | 塔吊型号 | 工程名称 | |||||||
| 生产厂家 | 拆装单位 | 验收日期 | 年 月 日 | ||||||
| 序号 | 内 容 | 标 准 | 实测 | 改进情况及日期 | |||||
| 1 | 路基承载能力 | ||||||||
| 2 | 基础位置及混凝土标号 | ||||||||
| 3 | 基础钢筋 | ||||||||
| 4 | 钢筋混凝土保护层 | ||||||||
| 5 | 埋件尺寸 | ||||||||
| 6 | 基础混凝土强度 | ||||||||
| 7 | 基础节 | ||||||||
| 8 | 底盘 | ||||||||
| 9 | 地脚螺丝 | ||||||||
| 10 | 基础外形尺寸 | ||||||||
| 验收意见 | |||||||||
| 技术负责人： 拆装单位技术负责人： 塔吊班长： | |||||||||
监理单位意见： 监理工程师（签字）： 年 月 日 | |||||||||
表五十八 年 月 日
| 工程名称 | 使用地点 | ||||||||
| 使用单位 | 安装单位 | ||||||||
| 设备名称 | 安装负责人 | ||||||||
| 设备型号 | 牌照号 | ||||||||
| 验收高度 | |||||||||
| 序号 | 验收项目 | 要 求 | 结果 | 备注 | |||||
| 1 | 作业环境及基本要求 | 塔机任何部位与架空电线的安全距离 | 符合GB5144-2006有关要求 | ||||||
| 塔机与其它设施及建筑物的安全距离 | 大于0.6m | ||||||||
| 两台塔吊之间的最小架设距离 | 符合GB5144-2006 | ||||||||
| 自由高度 | 符合说明书要求 | ||||||||
| 垂直度 | 不大于安装高度4‰ | ||||||||
| 2 | 基础及接地装置 | 基础要求 | 无堆积杂物及有排水设施 | ||||||
| 接地装置 | 明显外露阻值≤4欧姆 | ||||||||
| 3 | 金属结构 | 金属结构件外观 | 无明显变形、开裂及严重锈蚀 | ||||||
| 联接件 | 安装准确， 紧固 及定位可靠 | ||||||||
| 4 | 吊钩 | 防脱钩保险装置 | 有效可靠 | ||||||
| 吊钩表面 | 无裂纹、严重磨损及补焊 | ||||||||
| 5 | 钢丝绳 | 钢丝绳规格型号 | 钢丝绳 规格型号符合要求 | ||||||
| 钢丝绳完好度 | 符合GB5972-86要求 | ||||||||
表五十八 年 月 日
| 工程名称 | 使用地点 | ||||||||
| 使用单位 | 安装单位 | ||||||||
| 设备名称 | 安装负责人 | ||||||||
| 设备型号 | 牌照号 | ||||||||
| 验收高度 | |||||||||
| 序号 | 验收项目 | 要 求 | 结果 | 备注 | |||||
| 1 | 作业环境及基本要求 | 塔机任何部位与架空电线的安全距离 | 符合GB5144-2006有关要求 | ||||||
| 塔机与其它设施及建筑物的安全距离 | 大于0.6m | ||||||||
| 两台塔吊之间的最小架设距离 | 符合GB5144-2006 | ||||||||
| 自由高度 | 符合说明书要求 | ||||||||
| 垂直度 | 不大于安装高度4‰ | ||||||||
| 2 | 基础及接地装置 | 基础要求 | 无堆积杂物及有排水设施 | ||||||
| 接地装置 | 明显外露阻值≤4欧姆 | ||||||||
| 3 | 金属结构 | 金属结构件外观 | 无明显变形、开裂及严重锈蚀 | ||||||
| 联接件 | 安装准确， 紧固 及定位可靠 | ||||||||
| 4 | 吊钩 | 防脱钩保险装置 | 有效可靠 | ||||||
| 吊钩表面 | 无裂纹、严重磨损及补焊 | ||||||||
| 5 | 钢丝绳 | 钢丝绳规格型号 | 钢丝绳 规格型号符合要求 | ||||||
| 钢丝绳完好度 | 符合GB5972-86要求 | ||||||||
| 钢丝绳端部固结 | 符合JG533-2001 | ||||||||
| 过渡滑轮上的防跳绳装置 | 有且间隙小于绳径20% | ||||||||
| 6 | 起升系统 | 起重量器 | 有效 | ||||||
| 起升升动器 | 制动平稳可靠 | ||||||||
| 高度器 | 有效可靠 | ||||||||
| 力矩器 | 有效可靠 | ||||||||
| 7 | 回转系统 | 回转器 | 有效可靠 | ||||||
| 8 | 变幅系统 | 变幅器 | 有效可靠 | ||||||
| 小车防坠落装置 | 有效可靠 | ||||||||
| 小车防断绳装置 | 有效可靠 | ||||||||
| 检修挂篮 | 连接牢靠 | ||||||||
| 制动器 | 制动平稳可靠 | ||||||||
| 9 | 液压顶升系统 | 顶升横梁及爬爪 | 无变形裂纹 | ||||||
| 平衡阀或液压锁与油缸连接 | 不能用软管连接 | ||||||||
| 10 | 栏杆爬梯及平台走台 | 栏杆，爬梯平台、走台 | 符合GB6067-85 | ||||||
| 11 | 电气系统 | 电气线路及电缆 | 排列整齐、完好无破损 | ||||||
| 12 | 司机室 | 司机室 | 司机室结构牢固可靠 | ||||||
| 室内装置 | 装设绝缘板、电铃，配备灭火器 | ||||||||
表五十九
年 月 日
| 工程名称 | 安装单位 | ||||
| 施工地点 | 顶升负责人 | ||||
| 塔机型号 | 统一编号 | 原塔高 m | 顶升后高 m | ||
| 顶升之前检查 | 标准节数量和型号是否正确 | ||||
| 标准节套架，平台等是否开焊、变形和裂纹 | |||||
| 套架滚轮转动是否灵活，与塔身的间隙是否合适 | |||||
| 液压系统压力是否达到要求，油路是否畅通，无泄漏 | |||||
| 钢轨顶面纵横方向倾斜度是否超过5‰ | |||||
| 电缆线是否放松到足够高度 | |||||
| 顶升套架和回转支承是否可靠连接 | |||||
| 顶升之后检查 | 塔身连接是否可靠，螺栓和销子是否齐全 | ||||
| 塔身与回转平台连接是否可靠，螺栓拧紧力矩是否达标 | |||||
| 套架是否降低到规定位置，电源是否接好 | |||||
| 塔身对支承面垂直度是否小于4‰ | |||||
| 顶升油缸是否放置在规定位置 | |||||
| 检查验收结论 | |||||
| 验收 签字 | 安装单位技术负责人： 安装单位安全员： 顶升作业负责人： 年 月 日 | ||||
表六十四
| 单位工程名称： | 验收时间： 年 月 日 | ||||||
| 机具名称 | 型号： | 统一编号： | |||||
| 序号 | 项目 | 验收标准及记录 | |||||
| 1 | 手持电动工具 | 手持电动工具是否按使用环境选择类型 | |||||
| 防护罩、外壳完整，电缆线完好，绝缘电阻符合手持电动工具的要求。 | |||||||
| 配备随机开关箱、开关箱的漏电保护器漏电电流小于15mA，动作时间<0.1s | |||||||
| 2 | 打夯机 | 打夯机手柄应包有绝缘材料，必须使用定向开关，严禁使用倒顺开关，必须配备随机开关箱。 | |||||
| 3 | 气 焊 | 气瓶有明显识别标志，配备回火装置，乙炔瓶必须直立放置，两瓶有防晒、防倾倒措施，气瓶的防护圈、帽齐全，气管、割完好，气管与气瓶阀接头符合要求，气焊与电焊要分开使用。 | |||||
| 4 | 电焊机 | 有随机配电箱，并设有自动开关、漏电保护器，漏电电流<15mA,动作时间<0.1s，符合三级配电二级保护要求。 电源进线处必须设置防护罩。一次线长度不能超过5米；二次线应采用防水橡皮护套铜芯软电缆，电缆线长度不能超过30米；焊把线不应有接头，电焊机有防雨罩。交流电焊机应配装二次侧触电保护器。 | |||||
| 5 | 潜水泵 | 电源绝缘良好，电机负荷线应采用YHS防水橡套电缆，长度应不小于3m，不得承受外力，应有随机配电箱，电缆线不得有接头，漏电保护器漏电电流<15mA,动作时间<0.1s | |||||
| 6 | 砼振捣器 | 电源线必须是耐气候型的橡皮护套铜芯软电缆，长度不超过30m，不得有接头，必须配备随机配电箱，漏电保护器漏电电流<15mA,动作时间<0.1s | |||||
| 验收意见： | |||||||
| 验收人员签字： | 使用人员签字： | ||||||
表六十五
| 单位工程名称： | 验收时间： 年 月 日 | |||||
| 机具名称: | 型号： | 统一编号： | ||||
| 序号 | 项目 | 验 收 标 准 及 记 录 | ||||
| 1 | 场 地 | 工作棚稳固并符合防雨要求 | ||||
| 临近在建物时棚顶应有防护措施 | ||||||
| 场地平整夯实，四周有排水措施 | ||||||
| 机械安装位置四周应有足够的操作空间 | ||||||
| 机位边悬挂安全操作技术规定牌，工作区域悬挂相应的安全标志牌 | ||||||
| 原料、半成品、成品及废料等应有各自存放在场地 | ||||||
| 安全通道与工作区域之间有明确的区分 | ||||||
| 配备足够的消防器材并有专人维护 | ||||||
| 2 | 安 装 | 机体安装平衡，坚实 | ||||
| 埋地是螺栓、地锚等均符合有关规定要求 | ||||||
| 3 | 防护装置 | 各传动部分防护罩齐全、牢固 | ||||
| 平刨护手安全装置 | ||||||
| 4 | 电气部分 | 随机各种电气装置齐全、有效 | ||||
| 有专用的开关箱且安装符合规范要求 | ||||||
| 开关箱内的漏电保护器规格、品种及使用等均符合规范要求 | ||||||
| 开关箱内各种电器无残损并使用正确 | ||||||
| 专用开关箱距所控制的机械设备在3M以内 | ||||||
| 保护接零符合要求并且螺栓压接或焊接 | ||||||
| 5 | 其 他 | 不得使用平刨和圆盘锯合用一台电动机的多功能机具 | ||||
验收意见： | ||||||
| 验收人员签字： | 使用人员签字： | |||||
表六十六
| 单位工程名称： | 验收时间： 年 月 日 | ||||||
| 机具名称 | 型号： | 统一编号： | |||||
| 序号 | 项目 | 验收标准及记录 | |||||
| 1 | 场 地 | 平整、有排水措施，机位边挂有安全操作技术规定牌 | |||||
| 2 | 安 装 | 机体安装平稳，坚实 | |||||
| 3 | 操作棚 | 稳固并符合防雨要求 | |||||
| 临近在建物时棚顶有防护措施 | |||||||
| 4 | 传动部分 | 各传动部位防护罩齐全、牢固 | |||||
| 离合器制动器符合要求 | |||||||
| 砼搅拌机料斗钢丝绳符合要求，且当料斗到底时必须保持三圈 | |||||||
| 5 | 制动部分 | 制动器符合要求 | |||||
| 6 | 电气部分 | 随机各种电气装置齐全有效 | |||||
| 开关箱安装位置距设备不大于3m，电源线穿管保护符合规范要求 | |||||||
| 开关箱内有漏电保护器规格、品种及使用方法均正确 | |||||||
| 开关箱内各种电器无残损并选用正确 | |||||||
| 保护接零符合要求，用螺栓压接 | |||||||
| 限位器齐全，灵敏有效 | |||||||
| 7 | 其 他 | 砼搅拌机料斗保险链、钩(栓)齐全有效 | |||||
| 操作手柄的保险装置齐全有效。操作人员持证上岗。 | |||||||
| 验收意见：
| |||||||
| 验收人员签字： | 使用人员签字： | ||||||
表六十七
| 单位工程名称： | 验收时间： 年 月 日 | ||||||
| 机具名称 | 型号： | 统一编号： | |||||
| 序号 | 项目 | 验收标准及记录 | |||||
| l | 场地 | 工作棚稳固并符合防雨要求 | |||||
| 临近在建物时棚顶应有防护措施 | |||||||
| 场地平整夯实，四周有排水措施 | |||||||
| 机械安装位置四周应有足够的操作空间 | |||||||
| 机位边悬挂安全操作技术规定牌，工作区域悬挂相应的安全标志牌 | |||||||
| 原料、半成品、成品及废料等，应有各自存放在场地 | |||||||
| 安全通道与工作区域之间有明确的区分 | |||||||
| 冷拉场地应有围挡措施，卷扬机前应有防护挡板 | |||||||
| 对焊机的工作棚应用防火材料并配备灭火器 材，四周不得堆放易燃易爆物品 | |||||||
| 对焊机的操作位置应垫橡胶垫或干燥的木板 | |||||||
| 2 | 安装 | 机体安装平衡、坚实 | |||||
| 埋地是螺栓、地锚等均符合有关规定要求 | |||||||
| 3 | 传动部分 | 各传动部分防护罩齐全、牢固 | |||||
| 离合器、变速箱应符合要求 | |||||||
| 钢丝绳符合有关规定 | |||||||
| 4 | 制动部分 | 制动器灵敏有效 | |||||
| 5 | 电气部分 | 随机各种电气装置齐全、有效 | |||||
| 有专用的开关箱且安装符合规范要求，电源线穿管保护符合规范要求。 | |||||||
| 开关箱内的漏电保护器规格、品种及使用等均符合规范要求 | |||||||
| 开关箱内各种电器无残损并使用正确 | |||||||
| 限位器齐全灵敏有效 | |||||||
| 保护接零符合要求，并且螺栓压接 | |||||||
| 工作栅内的照明灯具高度不低于2.4m,并应加装网置 | |||||||
| 验收意见： | |||||||
| 验收人员签字： | 使用人员签字： | ||||||
其它小型机具验收记录
表六十八
| 单位工程名称： | 验收时问： 年 月 日 | ||||||
| 机具名称 | 型号： | 统一编号： | |||||
| 类别 | 工作环境 | 设备电气 | 设备防护 | 验收结果 | |||
| 工程名称 | ||||||
| 序号 | 重点部位 | 消防器材配备情况 | 责任人 | 检查时间和结果 | ||
| 消防安全员 | 项目负责人 | 填表日期 | ||||
本表由施工单位填写，施工单位存一份。
Copyright © 2019-2025 51dongshi.net 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:177 7030 7066 E-MAIL:11247931@qq.com 本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
