表1-2 公共场所卫生监督协管巡查记录

被检查人：

检查机关：

检查时间         年     月     日     时     分至     时     分

检查地点：

卫生监督协管员出示证件后检查，检查记录：

1、持有效卫生许可证（有效期至      年    月   日）                             □

2、共有从业人员     名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的       名，（                                                               ）。

3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员                                □

4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求                                    □

5、有专用清洗消毒间                                                            □

6、有清洗消毒设施                                                              □

7、消毒方法正确                                                                □

8、清洗、消毒程序正确                                                          □

9、有布草间、公共用品用具保洁设施                                              □

10、公共用品用具数量配备符合要求                                               □

11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记                         □

12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求                                     □

卫生监督协管意见：

陪同检查人（签字）：             卫生监督协管员（签字）：              年    月    日

备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。