重性精神病患者管理项目附表

来源：动视网责编：小OO 时间：2025-10-01 10:23:58

重性精神病患者管理项目附表

附表1-1：重性精神疾病患者评估表（年度）姓名：编号□□-□□□□□患者监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话精神疾患家族史1无2有：疾病名称；与患者关系□初次发病时间既往诊断情况诊断确诊医院确诊日期既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3持续门诊治疗□住院曾住精神专科医院次□治疗效果1痊愈2好转3无效□既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7悲观厌世8自语自笑9孤僻懒散10其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□发病对家庭社会的影响1妨

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导读附表1-1：重性精神疾病患者评估表（年度）姓名：编号□□-□□□□□患者监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话精神疾患家族史1无2有：疾病名称；与患者关系□初次发病时间既往诊断情况诊断确诊医院确诊日期既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3持续门诊治疗□住院曾住精神专科医院次□治疗效果1痊愈2好转3无效□既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7悲观厌世8自语自笑9孤僻懒散10其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□发病对家庭社会的影响1妨

附表1-1：

重性精神疾病患者评估表（年度）

姓名：编号□□-□□□□□

患者监护人姓名						与患者关系
监护人住址						监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
精神疾患家族史			1无 2有：疾病名称；与患者关系 □
初次发病时间
既往诊断情况			诊断确诊医院确诊日期
既往治疗情况	门诊		1未治 2间断门诊治疗 3持续门诊治疗　　　　　□
	住院		曾住精神专科医院次　　　　　 □
治疗效果			1痊愈 2好转 3无效 □
既往主要症状			1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7悲观厌世 8自语自笑 9孤僻懒散 10其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□
发病对家庭社会的影响			1妨碍或攻击他人 2毁坏物品 3追逐异性 4无故外走 5纵火 6自伤或自杀 7其他　　　 □/□/□/□/□/□/□/□
生活和劳动能力			1好 2中 3差　　　　　 □
目前主要症状		1交流困难 2猜疑 3喜怒无常 4行为怪异 5兴奋话多 6伤人毁物 7悲观厌世 8无故外走 9睡眠障碍10饮食紊乱11 其他 □/□/□/□/□/□/□/□
自知力		1自知力完全　　2自知力不全　　3自知力缺失 □
社会功能情况		个人生活料理		1良好 2一般 3较差 □
		家务劳动		1良好 2一般 3较差 □
		生产劳动及工作		1良好 2一般 3较差 □
		学习能力		1良好 2一般 3较差 □
		社会人际交往		1良好 2一般 3较差 □
康复措施		1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□
总体评估		1不稳定 2基本稳定 3稳定 □
今后治疗康复意见		治疗形式：1专科住院 2专科门诊 3辖区管理 □ 药物治疗：康复措施：1心理康复2生活劳动能力3职业训练4学习能力 5社会交往 □ 6其他：
下次年检时间					医生签字

附表1-2：

重性精神疾病患者随访表

姓名：编号□□-□□□□□

随访日期	年　月　日
目前症状	1交流困难 2猜疑 3喜怒无常 4行为怪异 5兴奋话多 6伤人毁物 7悲观厌世 8无故外走 9其他 □/□/□/□/□/□/□
自知力	1自知力完全　　2自知力不全　　3自知力缺失 □
睡眠情况	1可 2一般　　3差 □
饮食情况	1可 2一般　　3差 □
社会功能情况	个人生活料理		1良好 2一般 3较差 □
	家务劳动		1良好 2一般 3较差 □
	生产劳动及工作		1良好 2一般 3较差 □
	学习能力		1良好 2一般 3较差 □
	社会人际交往		1良好 2一般 3较差 □
躯体疾病
实验室检查
目前服用药物	药物1：				用法：每日　次		每次剂量 mg
	药物2：				用法：每日　次		每次剂量 mg
	药物3：				用法：每日　次		每次剂量 mg
	药物４：				用法：每日　次		每次剂量 mg
药物不良反应
服药依从性	1自行坚持服药 2在家属监督下服药 3间断服药 4拒绝服药 □
康复措施
评估分类	1不稳定 2基本稳定 3稳定 □
是否转诊	1否 2是 □			转诊医院：
指导意见
下次随访日期		年　　月　日				随访医生签名

重性精神病患者管理项目附表

附表1-1：重性精神疾病患者评估表（年度）姓名：编号□□-□□□□□患者监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话精神疾患家族史1无2有：疾病名称；与患者关系□初次发病时间既往诊断情况诊断确诊医院确诊日期既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3持续门诊治疗□住院曾住精神专科医院次□治疗效果1痊愈2好转3无效□既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7悲观厌世8自语自笑9孤僻懒散10其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□发病对家庭社会的影响1妨

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