| 工程名称： | 附页 张 | 编号： | ||
| 工作负责人： 电话： | ||||
| 工作联系人： 电话： | ||||
| 作业队（作业班组）人员： | ||||
| 作业内容和作业地点： | ||||
| 计划作业时间： 年 月 日 至 年 月 日 | ||||
| 批准作业时间： 年 月 日 至 年 月 日 | ||||
| 当班负责人： | ||||
| 危险识别： | ||||
| 序号 | 主要安全措施 | 确认人 | ||
| 1 | 爆破作业人员一律持证上岗 | |||
| 2 | 爆破物品的领用、加工使用必须在同一班次内完成 | |||
| 3 | 浓雾、闪电、雷雨及6级以上大风天气和黑夜时禁止露天爆破作业。 | |||
| 4 | 导火索最短不得少于1.2米 | |||
| 5 | 向炮眼内装药时，应用木或竹制品进行，严禁使用铁制或工具，不可用力过猛。不得冲击装炸药包或从装炸药包中拉动雷管。 | |||
| 6 | 作业前设立明显的爆破警示牌，设置警戒区域 | |||
| 7 | 爆破器材专人保管 | |||
| 8 | 爆破危险范围内无关人员、物撤离至安全区域 | |||
| 9 | 制定统一爆破时间和信号 | |||
| 10 | 为爆破手提供避炮空洞或避炮洞室 | |||
| 11 | 专人现场指挥 | ||||||
| 12 | 其他： | ||||||
| 现场人员交底签到 | |||||||
| 施工企业签发人： 签发时间： | ||||
| 监理单位签发人： 签发时间： | ||||
| 工作票接票人： 接票时间： | ||||
| 工作许可意见： 工作许可人： 时间： | ||||
| 工作负责人变更为： 变更时间： 施工企业签发人： | ||||
| 作业票延期至 年 月 日 工作负责人： 工作许可人： | ||||
| 工作终结时间： 年 月 日 工作负责人： 工作许可人： | ||||
| 完工验收意见： 工作许可人： 年 月 日 当班负责人： 年 月 日 工作监护人： 年 月 日 | ||||
| 备注： |
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