编号：
| 工程名称 | 规格型号 | ||||||||
| 总包单位 | 项目负责人 | ||||||||
| 分包单位 | 额定载荷 | ||||||||
| 安装日期 | 验收日期 | ||||||||
| 序号 | 验收项目 | 验收内容 | 验收结果 | ||||||
| 实测 | 标 准 | 是(否) 合 格 | |||||||
| 1 | 施工方案 | 应编制专项施工方案，作业前进行安全技术交底。 | |||||||
| 2 | 架体基础 | 架体基础应平整，夯实、符合专项施工方案要求。架体底部应设置垫板，垫板规格要符合规范要求。架体底部应按规范要求设置底座及扫地杆。并采取排水措施。 | |||||||
| 3 | 架体稳定 | 架体四周与中间应按照规范要求设置竖向剪刀撑及专用斜杆，按规范要求设置水平剪刀撑或专用斜杆，架体高宽比超过规范要求时应采取与结构拉结或其他可靠的稳定措施。 | |||||||
| 4 | 杆件锁件 | 架体立杆间距，水平杆步距不得超过规范要求，杆件接长应符合要求，架体搭设要牢固，扣件紧固要符合规范要求。 | |||||||
| 5 | 脚手板 | 脚手板要满铺、铺平、铺牢固，脚手板规格或材质应符合要求，采用挂扣式钢脚手板时，挂钩应挂扣在水平杆上，挂钩处在锁紧状态。 | |||||||
| 6 | 架体防护 | 作业层防护栏杆应符合规范要求，作业层外侧应设置高度不小于180mm挡脚板，作业层脚手板下应采用平网兜底，作业层以下每隔10m应采用安全平网封闭。 | |||||||
| 7 | 构配件材质 | 钢管、构配件的规格、型号、材质及产品质量应符合规范要求。杆件弯曲、变形、锈蚀严重的不得使用。 | |||||||
| 8 | 通道 | 应设置人员上下通道，通道设置应符合规范要求。 | |||||||
| 验收结论： | |||||||||
| 安装单位： 负责人（签字）： 年 月 日 | 使用单位： 负责人（签字）： 年 月 日 | ||||||||
总包单位： 项目技术负责人（签字）： 年 月 日 | 监理单位： 监理工程师（签字）： 年 月 日 | ||||||||
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