科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄：
住院号： 诊断： 入院日期：
进食：
| 指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 | □分 | 10分，可进食（在合理的时间内进食准备好的食物） |
| 5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） | ||
| 0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管 | ||
| 洗澡 | □分 | 5分， 准备好洗澡水后，可自己完成洗澡过程 |
| 0分， 在洗澡过程中需他人帮助 | ||
| 修饰： 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 | □分 | 5分， 可自己完成 |
| 0分， 需他人帮助 | ||
| 穿衣： 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 | □分 | 10分，可完成 |
| 5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） | ||
| 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 | ||
大便控制 | □分 | 10分，可控制大便 |
| 5分， 偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示 | ||
| 0分， 完全失控 | ||
| 小便控制 | □分 | 10分，可控制小便 |
| 5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示 | ||
| 0分， 完全失控，或留置导尿管 | ||
| 如厕： 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水 | □分 | 10分，可完成 |
| 5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） | ||
| 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 | ||
| 床椅转移 | □分 | 15分，可完成 |
| 10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） | ||
| 5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） | ||
| 0分， 完全依赖他人 |
| 平地行走 | □分 | 15分，可在平地上行走45m |
| 10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） | ||
| 5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） | ||
| 0分， 完全依赖他人 | ||
| 上下楼梯 | □分 | 10分，可上下楼梯（连续上下10-15个台阶） |
| 5分， 需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等） | ||
| 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 | ||
| 日常生活能力 总分 | □分 | 分级：□级 0能力完好：总分100分 1轻度受损：总分61-99分 2中度受损：总分41-60 3重度受损：总分≤40分 |
评估日期：
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