| 1、主要安全措施（安全措施已落实的“√”） | ||||||||||||
| 人员 | 平台设施 | 周围环境 | 交叉作业 | |||||||||
| （）作业人员身体条件符合要求 | （）脚手架搭设、围栏符合要求 | （）作业范围设置警戒 | （）垂直分层作业中间有隔离 | |||||||||
| （）作业人员资质符合要求 | （）升降机符合要求 | （）现场杂物已经全部清理 | （）作业下方已做了防火措施 | |||||||||
| （）员工进行了充分的培训，清楚坠落风险 | （）梯子或梯绳符合要求 | （）现场活动物件已经固定 | （）与作业相关的其他危险作业许可证已经办理 | |||||||||
| （）作业人员佩戴安全带、安全帽、护目镜 | （）吊篮符合要求 | （）雨雪天已做了防滑防触电 | （）相关情况 | |||||||||
| （）作业人员携带工具袋，有工具的必须携带 | （）临边防护措施符合要求 | （）与架空线路间隔2.5米以上 | ||||||||||
| （）作业人员着装符合工作要求 | （）在非承重物上作业时搭设承重板 | （）作业环境温度低于38℃； | ||||||||||
| （）作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.空气呼吸器 | （）孔洞的防护措施和警示设置的符合要求 | （）夜间作业照明 | ||||||||||
| （）正确使用防坠落用品 | （）30米以上配备通讯工具 | |||||||||||
| 2、防坠落设备检查（已检查并落实的“√”） | ||||||||||||
| 锚固点（安全带固定端） | 垂直救生索（高处垂直生命线） | 水平救生索（生命线） | ||||||||||
| （ ）锚固点适当 | （）于工作面 | （）强度＞2.25T | （）侧向摆动防护 | （）专业人员设计 | （）用索人员数量 | |||||||
| （ ）支撑＞2.25T | （）锚固点充足 | （）无刃口接触 | （）专门的锚固点 | （）有初始松弛度 | ||||||||
| （ ）高于肩部 | （）首次上下保护 | （）连接/断开保护 | （）无磨损 | （）钢制滑扣件 | ||||||||
| 坠落阻止器 | 系索 | 弹性救生索 | ||||||||||
| （）与救生索匹配 | （）有自锁装置 | （）不超过1.8米 | （）机械钩锁 | （）培训已完成 | （）高于头部 | |||||||
| （）在可用状态 | （）安装方向正确 | （）可手动调节 | （）是双重系统 | （）维护检查计划 | ||||||||
| （）有操纵杆 | （）定期检查 | （）有缓冲装置 | （）末端正确铰链 | |||||||||
| 钩锁 | 安全带 | 其他事项 | ||||||||||
| （）双锁式钩锁 | （）受压/磨损/变形/弹性检查 | （）连接部位齐全 | （）完成使用培训 | （）坠落净空 | （）有救援方案 | |||||||
| （）制造商认可的方式连接 | （）使用前检查 | （）承载连接不用尼龙 | （）坠落摆动隐患消除 | |||||||||
| （）背式安全带 | （）连体安全带 | |||||||||||
| 本次作业补充安全措施落实： | ||||||||||||
确认人：装置HSE专员 /HSE主管 审核人：装置经理
对本次作业的内容和辨识的风险以及采取的相应措施已告知作业人员；
告知人：装置HSE专员
被告知人：
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