直肠癌临床路径.doc

（手术准备日）

要

诊

疗

工

作

□完成病历书写

□主管医师查房

□向病人及家属交待治疗程序

□完成术前准备与术前评估

□根据体检、检查等结果，进行术前分期，病例讨论，相关科室会诊，制订手术方案，确定手术日期

□麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估”

□向患者及家属交待围手术期注意事项

点

医

嘱

□肛肠外科护理常规

□一级护理

□二级护理

□三级护理

□饮食：

□流质

□半流食

□普食

□其他治疗：患者既往疾病基础用药

□

临时医嘱：

必查项目：

□血常规

□尿常规

□大便常规+潜血

□肝肾功能、血脂、血糖、血生化

□血型、

□凝血功能、

□肿瘤标志物（CEA、CA199）、

□感染性疾病筛查

□胸片、

□心电图、

□B超：肝胆胰脾肾

□腹盆腔CT或MR

□病理检查

备选检查项目：

□ 肺功能、

□超声心动图、

□PET-CT

□外科护理常规

□一级护理

□二级护理

□三级护理

□无渣流食

□患者既往疾病基础用药

临时医嘱：

□结肠镜和/或钡剂灌肠造影

□术前营养支持（营养不良或消化道梗阻患者）

□补液

□复方氯化钠注射液 500ml

□葡萄糖注射液 1000ml

□肛肠外科护理常规

□二级护理

□无渣流质饮食

□患者既往疾病基础用药

临时医嘱：

术前医嘱：

□常规准备明日在全麻或连续硬膜外麻醉下行◎经腹直肠癌根治术◎腹腔镜下直肠癌根治术◎经腹会阴直肠癌根治术、联合脏器切除术◎局部切除术 ◎ 直肠癌姑息切除术◎乙状结肠或横结肠造口术

□明晨禁食水 

□明晨留置胃管

□备尿管、引流袋

□常规皮肤准备

□苯巴比妥  0.1g im术前30min

□阿托品  0.5mg im 术前30min

□头孢霉素皮试

□抗生素带入手术室备用

□ 头孢类    □头孢唑林1g  □头孢替安2g 

□ 克林霉素  1.6g  

□ 生理盐水 250ml

□补液

□葡萄糖注射液1000ml

□复方氯化钠注射液500ml

□其他

□备血

□备吻合器

工作

□入院护理评估

□指导并协助患者到相关科室进行检查

□告知患者检查日晨禁食水

□实施相应级别护理

□饮食指导

□相关治疗配合及用药指导

□指导患者肠道准备

□手术前肠道准备及物品准备

□手术前心理疏导及手术相关知识的指导

□告知患者术日晨禁食水

变异

记录

1.

2.

1.

2.

1.

2.

（手术日）

（术后第1天）

（术后第2天）

要

诊

疗

工

作

□确定有无麻醉并发症

□上级医师查房

□确定有无手术并发症

□向患者及其家属交待手术后注意事项

□完成术后首次病程记录

□根据化验结果调整输液量、种类、注意水电平衡

□完成上级医师查房记录

□完成术后病程记录和上级医师查房记录

□ 

点

医

嘱

□肛肠外科术后护理常规

□一级护理

□平卧6小时改半卧位

□禁食水

□持续心电监护

□持续吸氧

□持续胃肠减压接负压吸引

□记出入量

□腹腔或骶前引流管接无菌袋

□持续尿管 

□静脉输液(选用)

□0..9%氯化钠 500ml            □复方氯化钠  500ml

□5%葡萄糖氯化钠 500ml        □10%葡萄糖  500ml

□葡萄糖注射液  500ml

□维生素C   2 g

□维生素B6  0.2g

□胰岛素  8u

□氯化钾  10ml

□复方苦参注射液30ml(选用)

□抗生素应用

□头孢类        

□ 头孢唑林 1g      

□ 头孢替安2g   

□生理盐水 250ml  

□甲硝唑（选用） 

□奥硝唑（选用）  

□生理盐水 250ml

□克林霉素1.6g  □生理盐水 250ml

□其他用药

□深静脉置管护理常规

□其他治疗

临时医嘱：

□标本送病理检查

□复查血常规、

□血生化、

□肝肾功

□血糖

□同前

□

临时医嘱：

□补液

□抗菌药物

□根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等

□止痛（必要时）

□同前

□雾化吸入BID

临时医嘱：

□补液

□根据情况行胸片、腹部超声、CT检查并行引流等相应处理

□抗菌药物：根据细菌培养+药敏结果进行调整

□根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等

□切口换药

要

护

理

工

作

□置胃管，

□术前半小时静脉输注抗菌药物

□全麻复苏物品准备

□执行一级护理

□观察患者情况

□书写重症护理记录

□准确记录出入量

□各种引流管的观察与护理

□腹壁造口患者执行造口护理常规

□评估患者疼痛等级，实施疼痛护理

□禁食水

□半卧位

□观察患者病情变化

□书写重症护理记录

□准确记录出入量

□各种引流管的观察与护理

□协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生

□用药及相关治疗指导

□禁食水

□观察患者病情变化

□书写重症护理记录

□准确记录出入量

□各种引流管的观察与护理

□协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生

□用药及相关治疗指导

□心理疏导和生活护理

变异

记录

1.

2.

1.

2.

1.

2.

签名

（术后第3-7天）

（术后第8-12天）

诊疗

工作

□根据引流情况决定拔除胃、尿管

□根据引流情况决定拔除引流管

□根据引流情况决定拔除引流管

点

医

嘱

□肛肠外科护理常规

□一级护理

□二级护理

□禁食水或流质饮食

□生理盐水500ml膀胱冲洗Qd

□锻炼膀胱功能

□抗菌药物

□补液

□其他治疗

□停持续胃肠减压

□停持续导尿

□停计出入量

□计引流量

□停腹腔或骶前引流

临时医嘱：

□补液（逐步增加经口进食量，减少肠外营养，直至完全停止）

□根据情况行胸片、腹部超声、CT检查并行引流等相应处理

□抗菌药物治疗（酌情）

□根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等

□切口换药

□外科三级护理常规

□饮食或半流食

□停腹腔或骶前引流

临时医嘱：

□根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等

□切口换药

□拆线

要

护

理

工

作

□饮食指导

□观察患者病情变化

□准确记录出入量

□协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生

□观察患者排便情况

□用药及相关治疗指导

□心理疏导和生活护理

□饮食指导

□观察患者病情变化

□协助患者活动，预防并发症发生

□观察患者排便情况

□用药及相关治疗指导

□心理疏导和生活护理

变异

记录

1.

2.

1.

2.

签名

（术后第13-14天）

（出院或转科日）

要

诊

疗

工

作

□完成出院或转科记录

□完成病案首页的填写

□通知出院处

□通知患者及其家属明天出院

点

医

嘱

□外科三级护理常规

□普食

□基础治疗

临时医嘱：

□出院带药

□按时化疗、放疗 

□门诊复查、随访

工作

□出院指导

□进行出院指导

变异

记录

1.

2.

1.

2.

签名