中医体质测评1

            中医体质家系问卷测评表

 一、应用及其它说明：

1.请逐项阅读每一个问题，根据自己近一年来的实际情况或感觉，选择最符合您的选项圈“O”。 如果某一个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您实际情况的那个答案。通过计算分支得出个人的主要偏颇体质类型和次要偏颇体质类型。

2. 计分方法：通过回答中医体质分类判定标准中的问题,每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。每个条目原始最低分是1分，最高分是5分，9个亚量表分别计算分数。先计算各亚量表的原始分数,即原始分数=各个条目分值相加。计算原始分数后再换算为转化分数,各亚量表的转化分数为1-100分。            转化分数=(原始分-条目数)/(条目数×4)×100。

判定标准:平和质转化分≥60分,且其它8种偏颇体质转化分均<30分时,判定为“是”；平和质转化分≥60分,且其它8种偏颇体质转化分均<40分时，判定为“基本是”；否则判定为“否”。偏颇体质转化分≥40分,判定为“是”；30-39分,判定为“倾向是”；<30分,判定为“否”。亚量表分数越高,该体质类型倾向越明显。

3.测试实例 示例A：某人各体质转划分如下：平和质75分、气虚质56分、阳虚质27分、阴虚质25分、痰湿质12分、湿热质17、瘀血质15分、气郁质18分、特禀质10分。根据判定标准，虽然平和质≥60分，其他8种体质转化分不都≤40分，其中气虚质≥40，故不能判定为平和质，而应为气虚质。 示例B：某人各体质转划分如下：平和质75分、气虚质16分、阳虚质27分、阴虚质25分、痰湿质32分、湿热质17、瘀血质25分、气郁质18分、特禀质10分。根据判定标准，虽然平和质≥60分，痰湿质在30-39分之间，故此人最终判定结果为基本为平和质（主要偏颇体质类型），有痰湿质倾向（次要偏颇体质类型）。

4. 表中“有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等慢性非传染性疾病（NCD)”主要是了解不同体质类型与慢性非传染性疾病的关联。

5.结果：自己的体质类型（年龄、性别）；父母的体质类型（年龄）；祖父母和外祖父母的体质类型（各自的年龄）；有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病。

二、中医体质问卷测评表

1.平和体质

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题	没有     很少     有时   经常   总是 根本不   有一点   有些   相当   非常
1.您精力充沛吗？	1        2        3      4      5
2.您容易疲乏吗？	5        4        3      2      1
3.您说话声音无力吗？	5        4        3      2      1
4.您感到闷闷不乐吗？	5        4        3      2      1
5.您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷， 夏天的冷空调、电扇等）吗？	5        4        3      2      1
6.您能适应外界自然和社会环境的变化吗？	1        2        3      4      5
7.您容易失眠吗？	5        4        3      2      1
8.您容易忘事（健忘）吗	5        4        3      2      1
结果       是         基本是         否
有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等慢性非传染性疾病。患者体质类型、年龄、性别。

2.阳虚体质：平时比较怕冷，手脚常冰冷，口唇的颜色也较白，不爱说话，而且睡眠也偏多。

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题	没有     很少     有时   经常   总是 根本不   有一点   有些   相当   非常
1.您手脚发凉吗？	1        2        3      4      5
2.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？	1        2        3      4      5
3.您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？	1        2        3      4      5
4.您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷， 夏天的空调，电扇等）吗？	1        2        3      4      5
5.您比别人容易患感冒吗？	1        2        3      4      5
6.您吃（喝）凉的东西会感到不舒服  或者怕吃（喝）凉东西吗?	1        2        3      4      5
7.你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹 泻（拉肚子）吗	1        2        3      4      5
结果       是         基本是         否
有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等慢性非传染性疾病。患者体质类型、年龄、性别。

   

3.阴虚质：常有热象表现，经常口渴，喉咙干、容易失眠、头昏眼花、容易心烦气躁、脾气差，皮肤枯燥无光泽、形体消瘦、盗汗、手足易冒汗发热、小便黄、粪便硬、常便秘等。

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题	没有     很少     有时   经常   总是 根本不   有一点   有些   相当   非常
1.您感到手脚心发热吗？	1        2        3      4      5
2.您感觉身体、脸上发热吗?	1        2        3      4      5
3.您皮肤或口唇干吗？	1        2        3      4      5
4.您口唇的颜色比一般人红吗？	1        2        3      4      5
5.您容易便秘或大便干燥吗？	1        2        3      4      5
6.您面部两颧潮红或偏红吗？	1        2        3      4      5
7.您感到眼睛干涩吗？	1        2        3      4      5
8.您活动量稍大就容易出虚汗吗？	1        2        3      4      5
结果       是         基本是         否
有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等慢性非传染性疾病。患者体质类型、年龄、性别。

4.气虚质：常形体消瘦或偏胖，身体容易疲倦乏力，面色也比较苍白，说话声音低怯，常自汗出，且动则尤甚，心跳较快，食量偏少，舌头颜色淡、舌苔白，脉虚弱。

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题	没有     很少     有时   经常   总是 根本不   有一点   有些   相当   非常
1.你容易疲乏吗？	1        2        3      4      5
2.您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？	1        2        3      4      5
3.您容易心慌吗？	1        2        3      4      5
4.您容易头晕或站起时晕眩吗？	1        2        3      4      5
5.您比别人容易患感冒吗？	1        2        3      4      5
6.您喜欢安静、懒得说话吗？	1        2        3      4      5
7.您说话声音无力吗？	1        2        3      4      5
8.您活动量稍大就容易出虚汗吗	1        2        3      4      5
结果       是         基本是         否
有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等慢性非传染性疾病。患者体质类型、年龄、性别。

5.痰湿体质：是目前比较常见的一种体质类型，多见于肥胖人，或以前偏瘦后来发胖的人。常表现有体形肥胖，腹部肥满松软，面部皮肤油脂较多，多汗且粘，胸闷，痰多，面色淡黄而暗，容易困倦。

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题	没有     很少     有时   经常   总是 根本不   有一点   有些   相当   非常
1.您感到胸闷或腹部胀满吗？	1        2        3      4      5
2.您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？	1        2        3      4      5
3.您腹部肥满松软吗？	1        2        3      4      5
4.您有额部油脂分泌多的现象吗？	1        2        3      4      5
5.您上眼睑比别人肿（仍轻微隆起的现象）吗？	1        2        3      4      5
6.您嘴里有黏黏的感觉吗？	1        2        3      4      5
7.您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？	1        2        3      4      5
8.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？	1        2        3      4      5
结果       是         基本是         否
有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等慢性非传染性疾病。患者体质类型、年龄、性别。

 

6.湿热体质：湿热内蕴，以面垢油光、口苦苔黄腻等湿热表现为主要特征的体质状态。

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题	没有     很少     有时   经常   总是 根本不   有一点   有些   相当   非常
1.您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？	1        2        3      4      5
2.你容易生痤疮或疮疖吗？	1        2        3      4      5
3.您感到口苦或嘴里有异味吗？	1        2        3      4      5
4.您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？	1        2        3      4      5
5.您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？	1        2        3      4      5
6.您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答） 或者 您的阴囊部位潮湿吗？（限男性回答）	1        2        3      4      5
结果       是         基本是         否
有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等慢性非传染性疾病。患者体质类型、年龄、性别。

7.血瘀体质：是指血行不畅，肤色晦暗、舌质紫暗等血瘀表现为主要特征的体质状态。

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题	没有     很少     有时   经常   总是 根本不   有一点   有些   相当   非常
1.您的皮肤在不知不觉中会出现 青紫瘀斑（皮下出血）吗？	1        2        3      4      5
2.您两颧部有细微红丝吗？	1        2        3      4      5
3.您身体上有哪里疼痛吗？	1        2        3      4      5
4.您面色晦黯或容易出现褐斑吗？	1        2        3      4      5
5.您容易有黑眼圈吗？	1        2        3      4      5
6.您容易忘事（健忘）吗？	1        2        3      4      5
7.您口唇颜色偏黯吗？	1        2        3      4      5
结果       是         基本是         否
有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等慢性非传染性疾病。患者体质类型、年龄、性别。

8.气郁体质：是指气机郁滞，以神情抑郁、忧虑脆弱等气郁表现为主要特征的体质状态。

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题	没有     很少     有时   经常   总是 根本不   有一点   有些   相当   非常
1.您感到闷闷不乐吗？	1        2        3      4      5
2.您容易精神紧张、焦虑不安吗？	1        2        3      4      5
3.您多愁善感、感情脆弱吗？	1        2        3      4      5
4.您容易感到害怕或受到惊吓吗？	1        2        3      4      5
5.您胁肋部或乳房腹痛吗？	1        2        3      4      5
6.您无缘无故叹气吗？	1        2        3      4      5
7.您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？	1        2        3      4      5
结果       是         基本是         否
有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等慢性非传染性疾病。患者体质类型、年龄、性别。

9.特禀体质：是指先天失常，以生理缺陷、过敏反应等为主要特征的体质状态。

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题	没有     很少     有时   经常   总是 根本不   有一点   有些   相当   非常
1.您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？	1        2        3      4      5
2.您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？	1        2        3      4      5
3.您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？	1        2        3      4      5
4.您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？	1        2        3      4      5
5.您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？	1        2        3      4      5
6.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？	1        2        3      4      5
结果       是         基本是         否
有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等慢性非传染性疾病。患者体质类型、年龄、性别。

测试结果：自己的体质类型（年龄、性别）；父母的体质类型（年龄）；兄妹姐弟的体质类型（年龄）；祖父母和外祖父母的体质类型（各自的年龄）；有无心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性等疾病，患者体质类型、年龄、性别及与自己的关系。（也可详细说明）。