临床技能考试血液系统疾病病例分析

1.贫血

快速记忆：

血清铁↓＋贫血貌（皮肤黏膜苍白）＋女性月经过多/消化系统疾病+小细胞低色素性贫血=缺铁性贫血

贫血貌+出血倾向+三系减少+NAA阳性率及积分增高（中性粒细胞碱性磷酸酶）=慢性再生障碍性贫血可能性大

试题编号：46（2015年）

病历摘要

女性，28岁。头晕、乏力、面色苍白半年，加重伴活动后心悸半个月。

    患者半年前无明显诱因出现头晕、乏力，家人发现面色不如以前红润，一直未予治疗，近半个月来加重，伴活动后心悸，曾到医院检查示血红蛋白减低（具体不详）。发病以来睡眠和食欲正常，但食肉少，大小便正常，无鲜血便和黑便，尿色正常，无鼻衄和牙龈出血，体重无明显变化。既往无胃病、肝病和痔疮病史。结婚2年半，连续妊娠3次，分别足月分娩1女婴和1男婴，后一次分娩时阴道出血较多，均行母乳喂养，现正在哺乳中。平时爱饮浓茶。无遗传病家族史。

查体：T 36.5C，P 102次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHG。贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜未见黄染，睑结膜和口唇苍白，双肺未见异常，心界不大，心率102次/分，率齐，心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

病历摘要

男性，35岁。乏力、面色苍白3个月，加重伴活动后心悸3天。

    患者3个月来无明显原因逐渐出现乏力，发现面色逐渐苍白，尚能正常上班，曾到当地医院检查，化验有轻度贫血（具体不详），未予治疗。近3天来加重伴活动后心悸，遂来诊。发病以来进食不多，但食欲正常，睡眠好，尿色无改变，无便血和其他部位出血，体重无明显变化。既往史：十二指肠溃疡病史6年，4年前因发生幽门梗阻内科治疗无效行胃大部切除术、毕Ⅱ式吻合术，术后一直进食不多。无肝、肾疾病及痔疮史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。

查体：T 36.5°C，P 96次/分，R 18次/分，BP 126/80mmHG。贫血貌，无皮疹和皮肤出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，睑结膜和口唇苍白，舌面正常。甲状腺不大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰。心率96次/分，律齐。腹平软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

病历摘要：男性，38岁。乏力、面色苍白半年，加重伴心悸1周。

  患者半年来无明显原因逐渐出现乏力，家人和同事发现面色逐渐苍白，但能照常上班，曾到医院检查，化验有轻度贫血（具体不详），未予治疗，近1周来乏力加重伴心悸，活动后明显，遂来诊，发病以来进食不多，但食欲正常，睡眠好，尿色无改变，无便血和黑便，体重无明显变化。既往史：十二指肠溃疡病史5年，3年前行胃大部切除、毕Ⅱ式吻合术。无肝、肾疾病及痔疮史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。常饮浓茶，家族史中无类似患者。

  查体：T 36℃，P 92次/分，R 18次/分，BP 120/75mmHg，贫血貌。无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，睑结膜和口唇苍白，舌面正常。甲状腺不大，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心率92次/分，律齐。腹平软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

病历摘要：

患者女，8个月前无明显诱因出现头晕、乏力、面色苍白。但能照常上班。近半个月来症状加重伴活动后心悸，曾到当地医院检查发现血红蛋白低（具体不详），未治疗。发病以来睡眠和进食正常，不挑食。大小便正常，无鼻出血和牙龈出血，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。结婚2年，尚未生育。近两年来月经量多，半年来更明显。未到妇科就诊。

  查体：T 36.5℃，P 96次/分，R 17次/分，BP 120/70mmHg。贫血貌，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，睑结膜和口唇苍白，舌面正常。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心率96次/分，律齐。腹平软。肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

病历摘要：男性，47岁。乏力、面色苍白伴心悸1个月。

  患者1个月前开始无明显原因逐渐感乏力、心悸，上楼时症状加重。同事发现其“面色不好”，无发热，1周前曾到当地医院检查，诊为“贫血”（具体不详），未予治疗，病后进食正常，不挑食，小便及睡眠均正常，体重无明显下降，近1年来发现大便后有滴血或便纸上带血，未引起重视。无胃肠疾病、高血压、肝病和心脏病史，职业为出租车司机。无烟酒嗜好。子女身体健康，无遗传病家族史。

  查体：T 36℃，P 102次/分，R 18次/分，BP 135/70mmHg。贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，睑结膜和口唇苍白，舌面正常，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大。心率102次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛。肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。

病历摘要

女性，16岁，出现皮肤出血点、瘀斑1个月，发热4天。

1个月前患者无明显诱因出现皮肤出血点、瘀斑，无乏力、发热、关节肿痛、口腔溃疡等，未就诊，10前来月经、经量较前明显增多，淋漓不尽，患者感头昏、乏力、耳鸣，活动后明显、4天前出现发热，咳嗽，咳黄色黏痰，咽部疼痛不适，体温38~39℃，当地医院就诊，查血常规示“全血细胞减少”，予输血治疗后头昏、乏力有所好转，但仍发热，急诊收入院，患病以来精神，食欲差，睡眠尚可，体重无明显变化，大便正常，既往体健，否认肝炎，结核病史，家族史无特殊。

查体：T 38.9℃，P 102次/分，R 24次/分，BP 100/60mmHg，重度贫血貌，四肢散在出血点和数处瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，胸骨无压痛，右肺底可闻及少量细湿啰音，心界不大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹软，肝脾肋下未触及。

贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血) 

◆辅助检查：血尿便常规及潜血 肝肾功能 血涂片（血细胞形态、网织红计数）骨髓常规/活检/干细胞培养 血清铁/铁蛋白及叶酸/维生素B12 红细胞酶活性测验

贫血貌（皮肤黏膜苍白）＋女性月经过多/消化系统肿瘤（出血）+小细胞低色素性贫血+血清铁↓=缺铁性贫血

◆鉴别：慢性病型贫血、铁粒幼细胞贫血、海洋性贫血。

◆辅助检查：血清铁、铁蛋白、总铁结合力、骨髓检查、骨髓铁染色。

◆治疗：口服铁剂。注射铁剂深部肌内注射（消化道反应不能耐受，吸收障碍）。病因治疗。

贫血貌+出血倾向+三系减少+NAA阳性率及积分增高（中性粒细胞碱性磷酸酶）=慢性再生障碍性贫血可能性大

◆鉴别：阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征 低增生性白血病 巨幼贫。

◆治疗：对症支持（成分输血、纠正贫血、控制出血）、雄激素促进造血（丙酸睾酮、康力龙、安雄）、免疫抑制剂（肾上腺皮质激素、环孢素A）

贫血表现+黄染＋脾大+ Coomb试验即抗人球蛋白试验(+)=自身免疫性溶血性贫血

◆辅助检查：红细胞形态、红细胞渗透脆性试验、抗人球蛋白试验、Ham及糖水试验、腹部B超、ANA谱、血清蛋白电泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4测定

◆鉴别：失血性贫血、缺铁性贫血、家族性非溶血性黄疸、骨髓纤维化及肿瘤侵犯骨髓

◆治疗：肾上腺糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂、对症治疗。

2.特发性血小板减少性紫癜

快速记忆：青年+出血+瘀斑+血小板降低=血小板减少原因待查、ITP慢性型可能性大

试题编号：49（2015年）

病历摘要

男性，27岁。皮肤出血点和瘀斑3天，鼻出血1小时。

    患者3天前无意中发现胸部和四肢皮肤有一些出血点，下肢有数出瘀斑，无任何不适，未予就诊和处理。1小时前无明显诱因双鼻孔出血不止来急诊，耳鼻喉科检查见双鼻黏膜弥漫出血，纱布棉球压迫止血后来血液科诊治。发病以来无尿血、便血及其他部位出血，无发热、关节痛和口腔溃疡。既往体健，否认近期服用任何药物，无药物过敏史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

查体：T 36.5°C， BP 120/80mmHG。胸部和四肢皮肤有多个出血点，下肢有数处瘀斑，均不高出皮面，未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜未见黄染，双鼻孔棉球填塞，口腔颊黏膜未见溃疡和血疱，牙龈无出血，心肺未见异常，腹软，肝脾肋下未触及，关节未见异常。

病历摘要

女性，26岁。间断牙龈和鼻出血伴皮肤出血点、紫癜5天。

    患者5天来无明显诱因间断出现牙龈出血，刷牙时明显，同时间断有双侧鼻出血，出血量不多，并发现皮肤有出血点和紫癜，无发热、口腔溃疡和关节痛，未曾到医院检查和治疗过，发病以来饮食和睡眠好，无尿血、便血。既往体健，否认近期服用过任何药物，无药物过敏史。平时月经正常，仅最近一次月经量较前增多，爱人及一子体健，无遗传病家族史。

查体：T 36.5°C， BP 120/80mmHG。前胸和四肢皮肤可见散在出血点和紫癜，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，双鼻孔有陈旧血迹，牙龈有少量新鲜渗血，口腔颊黏膜未见溃疡、血疱和出血点，甲状腺不大。胸骨无压痛，心肺查体未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

病历摘要：

女性，35岁。牙龈出血伴皮肤出血点、瘀斑3天。

  患者3天前无明显诱因间断出现牙龈出血，不敢用力刷牙。同时发现皮肤有出血点和数处瘀斑，无发热、口腔溃疡和关节痛，病前未用过特殊药物，亦未曾到医院检查和治疗。发病以来饮食和睡眠好，无尿血、便血和黑便。既往体健，无药物过敏史，平时月经正常，仅最近一次月经量较前增多，爱人及一子体健，无遗传性疾病家族史。

  查体：T 36.3℃，P 68次/分，R 18次/分，BP 110/70mmHg，前胸和四肢皮肤可见散在出血点和数处瘀斑，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，牙龈有少量新鲜渗血，口腔颊黏膜未见溃疡、血疱和出血点，甲状腺不大。胸骨无压痛。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心率68次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

先锋医盟友情提示：因第本题图片模糊，部分数据无法给大家提供，望谅解！

病历摘要

女性，28岁，农民，反复皮肤出血点、瘀斑半年，月经增多3个月。

半年前患者无明显诱因出现全身散在出血点、瘀斑，以大腿内侧多见，不高出皮面，压之不褪色，无鼻出血、牙龈出血，无血尿、血便，黑便及月经量增多，无发热、乏力、骨痛症状，出血点、瘀斑可自行消退，但反复出现，未引起患者重视，3个月前出现月经量增多，表现为月经期延长至9~10天，月经量增多，无腹痛，当地医院就诊做腹部B超未见异常，未查血常规，位于口服药（具体不详）治疗无明显缓解。经两个月月经量仍多，并渐感头晕、乏力，活动后心悸，病程中无脱发、皮疹、口腔溃疡和关节痛。精神食欲尚可，大小便正常，睡眠可，体重物明显变化。既往体健，无食物及药物过敏史。已婚：育有一子，健康。

查体：T 36.7℃，P,100次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg，贫血貌，全身皮肤见散在出血点和数处瘀斑，浅表淋巴及未触及肿大，巩膜无黄染，咽无充血，口腔无溃疡，未见粘膜出血，？？？？？，胸骨无压痛。双肺呼吸音清晰。心界正常，心尖闻及2/6收缩期吹风样杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，四肢关节无肿胀。

青年女性+出血倾向+血小板降低（小于100-109），红白细胞计数正常=血小板减少原因待查、ITP慢性型可能性大

◆辅助检查：血小板（计数、平均体积、功能、生存时间）、出凝血功能检查、骨髓检查、PAIg及血小板相关补体PAC3、腹部B超、ANA谱、血清蛋白电泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4测定

◆治疗：立即输注血小板、大剂量免疫球蛋白静滴5天、糖皮质激素治疗、免疫抑制剂、脾切除。达那挫口服。

发热+出血倾向+胸骨压疼+感染+贫血+全血细胞减少（原、幼细胞）=白血病

◆辅助检查：骨髓活检/干细胞培养及细胞组织化学染色检查、染色体及融合基因、凝血象、腹部B超、肝肾功能。

◆治疗：对症支持、化疗、骨髓移植。

发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞=早幼粒细胞白血病

早幼粒细胞白血病+多部位出血+ PT延长+纤维蛋白原降低+FDP增高+3P试验阳性=DIC（弥散性血管内凝血）

3.淋巴瘤

快速记忆：青年男性+双侧淋巴结无痛性肿大+病理大量单一异常细胞=非霍奇金淋巴瘤

试题编号：48

病历摘要

男性，28岁。发现左侧颈部淋巴结肿大10天，加重伴发热3天。

    患者于10天前无意中发现左侧颈部淋巴结肿大，呈无痛性、进行性肿大，无其他不适，能正常上班，未到医院就诊，测体温38.5°C，行左侧颈部淋巴结活检，今日已出报告，收入院治疗。发病以来无进食、睡眠好，大便、小便正常，体重下降不明显。既往无结核和肝、肾疾病病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，家族史中无类似患者。

查体：T 38.6°C，P 90次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHG。无皮疹和皮肤出血点，左侧颈部有手术疤痕，左侧颈部可触及1个肿大淋巴结，右侧颈部可触及2个肿大淋巴结，最大约2×1.5cm大小，均活动，无压痛，其余浅表淋巴结未触及肿大，巩膜未见黄染，咽无充血，扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，心肺查体未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 126g/L，WBC 8.5×109/L，分类N 0.58，L 0.38，M 0.04，Plt 285×109/L。尿妊娠试验（-），粪常规（-），粪隐血（-）。

青年+双侧淋巴结无痛性肿大+病理大量单一异常细胞=非霍奇金淋巴瘤

◆分类：弥漫性大细胞淋巴瘤；淋巴母细胞淋巴瘤

◆辅助检查：X线，CT，淋巴结和组织活检

◆治疗：放疗，化疗，联合化疗

淋巴结肿大+全身症状+病理检查=霍奇金淋巴瘤

◆分类：淋巴细胞为主型；结节硬化型；混合细胞型；淋巴细胞耗竭型；结节淋巴细胞为主型

◆辅助检查：X线，CT，淋巴结和组织活检

◆治疗：放疗，化疗，联合化疗