作业证编号：如：SX-NX-YC-BHL-2016001 （作业票名称-地区-库站名称-日期）第X联共四联
| 申请单位 | 库站名称 | 施工单位 | 外来施工单位名称 | ||||||||||
| 设备所属单位 | 库站名称 | 受限空间名称 | 如：1#储罐、阀门井 | ||||||||||
| 原有介质 | 93#汽油 | 主要危险因素 | 中毒窒息、火灾爆炸 | ||||||||||
| 作业内容 | 如：清罐、进入阀门井维修阀门 | ||||||||||||
| 作业人 | 施工单位作业人员姓名 | ||||||||||||
| 施工单位作业人员姓名 | |||||||||||||
| 监护人 | 库站监护人、施工方监护人姓名，监护证号 | ||||||||||||
采样分析数据 | 分析项目 | 含氧量 | 可燃气 | 有毒有害介质 | 分析人 | 采样时间 | |||||||
分析结果 | 储罐需在3个点取样 | 储罐需在3个点取样 | 油气 | 库、站分析人签字 | XX年XX月XX日XX时XX分 | ||||||||
| 20%、20%、20% | 0%、0%、0% | 施工方分析人签字 | XX年XX月XX日XX时XX分 | ||||||||||
| 开工时间 | X年XX日XX 时X分（进入受限空间作业实际开始时间，有效期为24小时） | ||||||||||||
| 序号 | 主要风险及安全措施 | 确认人签名 | |||||||||||
| 1 | 开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施。 | 库站监护人、施工方监护人签字确认 | |||||||||||
| 2 | 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。 | 库站监护人、施工方监护人签字确认 | |||||||||||
| 3 | 盛装过有毒可燃液体、气体的受限空间，设备必须经过置换、吹扫、蒸煮。 | 库站监护人、施工方监护人签字确认 | |||||||||||
| 4 | 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业，必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时严谨用通氧气的方法补充氧。 | 库站监护人、施工方监护人签字确认 | |||||||||||
| 5 | 相关设备进行处理，带有搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标示牌，设专人守护。 | 库站监护人、施工方监护人签字确认 | |||||||||||
| 6 | 在进入受限空间作业期间，严谨其它与该设备相关的试车，试压或实验工作及活动。 | 库站监护人、施工方监护人签字确认 | |||||||||||
| 7 | 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应使用防爆工具。 | 库站监护人、施工方监护人签字确认 | |||||||||||
| 8 | 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 | 库站监护人、施工方监护人签字确认 | |||||||||||
| 9 | 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒、有害气体含量。 | 库站监护人、施工方监护人签字确认 | |||||||||||
| 10 | 进入受限空间作业人员（首先进入人员和和最后出来人员）要携带与作业环境相适应的报警仪（包括可燃气、氧、硫化氢等报警仪）。 | 库站监护人、施工方监护人签字确认 | |||||||||||
| 11 | 作业人员应清楚受限空间内存放的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。 | 库站监护人、施工方监护人签字确认 | |||||||||||
| 12 | 作业监护人应清楚出入受限空间作业人数、工具。 | 库站监护人、施工方监护人签字确认 | |||||||||||
| 13 | 作业监护措施；视频监控（√）、消防器材（√）、救生绳（√）、气防装备（√）。 | 库站监护人、施工方监护人签字确认 | |||||||||||
| 14 | 严谨无防护救援。 | 库站监护人、施工方监护人签字确认 | |||||||||||
| 15 | 其它补充措施：如：禁止夜间作业，检查呼吸器、安全绳（含备用）完好可靠 | 库站监护人、施工方监护人签字确认 | |||||||||||
| 施工作业负责人 | 基层单位技术人员 | 二级单位分管负责人（或基层单位主要负责人）审批 | |||||||||||
| 签名： 如：“同意” 施工方负责人签字 | 签名： 如：“同意” 库、站技术人员签字 | 签名： 如：“同意” 分公司业务分管领导签字 | |||||||||||
| 完工验收时间 | XX年XX月XX日XX时XX分签名：库站负责人、施工方负责人签字 | ||||||||||||
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