吸烟情况问卷

姓名　　　　　年龄　　　　性别　　　　

为认真执行《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的要求，我院将全面开展控烟工作。此次调查的目的是对所有在职员工吸烟情况进行一次全面的摸底，请大家如实的填写问卷内容，非常感谢您对医院控烟工作的支持。

下列问题中，用“√”选择相应选项。

１、您吸烟吗？（若选择不吸，跳到10题）

①经常吸（平均每天>1支）□  ②以前吸，已戒  □ 

③从来不吸  □               ④偶尔吸（平均每天≤1支）□

2、你从什么时候开始吸烟？

①小学□   ②初中□   ③高中□   ④大学□    ⑤工作后□

3、第一次是什么原因开始吸烟？

①受朋友、家庭、同学影响 □ ②喜欢的偶像抽烟，从模仿开始□

③好奇，觉得很时尚 □       ④受到重大挫折  □  

⑤其他 □____________

4、您的烟龄有多久？

①1-2年□     ②2-5年□    ③5-10年□     ④10年以上□

5、您平均一天抽几根？

①1-5根□     ②6-10根□   ③11-15根□    ④15根以上□

6、您现在吸烟是因为：

①是社交需要 □  ②吸烟是成熟的标志 □ ③吸烟可解除疲劳□④吸烟可增加魅力□           ⑤吸烟可解除烦恼，消除紧张□⑥吸烟是为追求刺激 □        ⑦成瘾□   ⑧其他□

7、您是否愿意戒烟？

①是□          ②否□

8、您是否戒过烟？

①是□          ②否□

9、您现在是否有意识约束自己的吸烟量？

①是□          ②否□

10、您在下列情况下是否可约束自己不吸烟？（可多选）

①在公共场所□         ②家里□        ③恋人面前□       ④生病时□             ⑤其他□               

11、吸烟对人体危害最大的方面是：

①呼吸系统和消化系统□        ②呼吸系统和神经系统□

③呼吸系统和心血管系统□      ④不知道□

12、吸烟对神经系统的影响是：

①短期兴奋，长期抑制□    ②镇静□    ③无作用□

④不知道□

13、您认为什么时候吸烟危害最大？

①空腹□     ②饭后□     ③酒后□    ④不知道□

14、吸入别人吐出的香烟烟雾对人体是否有危害？

①有害□     ②无害□     ③不知道□

15、您同意吸二手烟的危害等同甚至超过吸烟者本身的危害的说法吗？

①同意□     ②不同意□     ③不确定□

16、您知道哪些戒烟方法？（列举）                         

最后，为了您以及您全家的身体健康，请早日戒烟！