工程项目： （表二）
| 建设单位 | ||||
| 办理施工图设计文件审查情况 | ||||
| 组织图纸会审、设计交底、设计变更工作情况 | ||||
| 设计单位对安全施工提出要求和建议的情况 | ||||
| 委托监理合同签订及明确安全生产监理责任情况 | ||||
| 施工总承包合同签订情况 | ||||
| 向总包施工单位提供的有关资料情况 | 文件资料内容（按规定内容） | 接收单位 | ||
| （1） | ||||
| （2） | ||||
| （3） | ||||
| （4） | ||||
| （5） | ||||
| （6） | ||||
| （7） | ||||
| （8） | ||||
| （9） | ||||
| （10） | ||||
| （11） | ||||
| （12） | ||||
| （13） | ||||
| 向总包施工单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用情况 | 填写内容：提供比例；确定形式；支付计划。 | |||
| 向监理单位提供安全生产监理费用情况 | 填写内容：提供比例；确定形式；支付计划。 | |||
| 建设单位对开工安全生产条件自评意见 | 评价责任人 公章 年 月 日 | |||
工程项目： （表三）
| 监理单位 | 资质及证书编号 | 监管状况 | |||||
| 项目监理人员配备情况 | 职务职责 | 姓 名 | 执业资格或职称及证书编号 | 监管状况（是否押证） | |||
| 项目总监 | |||||||
| 项目施工组织设计（方案）及专项工程施工方案中安全技术措施的审查情况 | 审查人 | ||||||
| 监理规划和监理实施细则中项目安全生产监理方案和措施的编审情况及重大危险源监理台帐 | 编制人 | 审批人 | |||||
| 项目监理的有关规章制度建立情况 | |||||||
| 监理单位对开工安全生产条件自评意见 | 项目总监： 公章 年 月 日 | ||||||
工程项目开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位）（B-6-04-03）
工程项目： （表四）
总包施工
| 单 位 | 资质及证书编号 | 监管 状况 | ||||||
| 安全生产许可证编号 | 企业负责人安全生产考核合格证编号 | 监管 状况 | ||||||
| 项目安全生产管理人员 | 职务职责 | 姓 名 | 执业资格（技术职称）及证书编号、安全生产考核合格证编号 | 监管状况 （是否押证） | ||||
| 项目经理 | ||||||||
| 项目技术负责人 | ||||||||
| 专职安全员 | ||||||||
| 项目特种作业 人员配备 | 岗位 | 姓 名 | 上岗证及证书编号 | 年检情况 | ||||
（表四续）
| 项目安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及制定保证措施的情况 | |
| 项目安全生产教育培训计划的制定及按计划执行情况 | |
| 项目施工现场安全生产责任保险及施工企业工伤保险办理情况 | |
| 项目职业危害防治措施制定情况 | |
| 项目安全防护用具、用品配置计划的制定及执行情况 | |
| 施工现场临时用电方案的编审情况 | |
| 施工安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件的检查、维修和保养以及相应资料归档的制度建立和按计划落实的情况；检验（测）情况 | |
| 项目安全生产责任制度和安全生产保证体系的建立情况 | |
| 项目消防措施的制定和落实情况 | |
| 施工现场重大危险源的辨识和标示情况 | |
| 施工现场平面布置及临时设施搭建情况 | |
| 项目安全生产事故应急救援预案的编审和按计划的落实情况 | |
| 安全生产管理制度的建立和落实情况 | |
| 总包施工单位对开工安全生产条件自评意见： | 总包施工单位技术责任人： 公章 年 月 日 |
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