学校名称：
| 姓 名 | 性别 | 出 生 年 月 | 照片 | ||||||||||
| 民 族 | 政治 面积 | 入学 时间 | |||||||||||
| 年级班级 | 身份证号 码 | ||||||||||||
| 家庭成员 情 况 | 姓 名 | 年龄 | 与本人 关 系 | 工作或学习单位 | |||||||||
| 家庭 经济状况 | 户籍性质 | □农业 □非农业 | 主要收入来源 | ||||||||||
| 家庭住址及邮编 | 联系 电话 | ||||||||||||
| 家庭人 口总数 | 家 庭 年收入 | 人 均 年收入 | |||||||||||
| 申请减免 学费的主 要理由 | 家长或监护人签名： 年 月 日 | ||||||||||||
| 学生家庭所在地乡镇（街道）民政部门审核意见 | 负责人签字： 年 月 日 | ||||||||||||
| 班级审核 意见 | 班主任签字： 年 月 日 | ||||||||||||
| 学校审核 意见及公示结果 | 负责人签字： 年 月 日 | ||||||||||||
学校名称：
| 姓 名 | 性别 | 出 生 年 月 | 照片 | ||||||||||
| 民 族 | 政治 面积 | 入学 时间 | |||||||||||
| 年级班级 | 身份证号 码 | ||||||||||||
| 家庭成员 情 况 | 姓 名 | 年龄 | 与本人 关 系 | 工作或学习单位 | |||||||||
| 家庭 经济状况 | 户籍性质 | □农业 □非农业 | 主要收入来源 | ||||||||||
| 家庭住址及邮编 | 联系 电话 | ||||||||||||
| 家庭人 口总数 | 家 庭 年收入 | 人 均 年收入 | |||||||||||
| 申请国家 助学金的 主要理由 | 申请人签名和联系电话： 家长或监护人签名： 年 月 日 | ||||||||||||
| 学生家庭 所在地乡 镇（街道）民政部门 审核意见 | 负责人签字： 年 月 日 | ||||||||||||
| 班级审核 意见 | 班主任签字： 年 月 日 | ||||||||||||
| 学校审核 意见及公 示结果 | 负责人签字： 年 月 日 | ||||||||||||
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