感觉统合测评表

编号：＿＿＿＿＿

姓名：＿＿＿＿＿         性别：男□  女□         出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日              

监护人姓名：                年龄：                关系：             职业：

联系地址：                                                           联系电话：

主要问题：

一、母孕期情况：

孕    期：服用药物＿＿＿＿＿  被动吸烟＿＿＿＿＿   营养状况＿＿＿＿＿

□早产     □足月     □过产期      □自然产

□产钳     □胎吸     □窒息        □剖腹产

胎    位：□头位     □臀位     □横位

出生体重：＿＿＿＿＿千克

父母生产时年龄：   父＿＿＿岁        母＿＿＿岁

二、生长发育史：

□母乳        □人工         □混合              断乳时间：＿＿＿＿＿

□个月会抬头  □个月会翻身   □个月会爬  □个月会坐  □个月会走

□个月会笑    □个月会叫妈妈 □个月会说话

三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿      □抽风史       □脑外伤史

其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿

四、生活环境： 

养育者：□父母   □祖（外祖）父母     □外人     □其他

养育者文化程度：□博士   □硕士               □学士     □中专    □其他

养育方法：父：□宽     □严                 □放任     □普通    □不定

                  母：□宽     □严                 □放任     □普通    □不定

养育者与儿童沟通时间：□长     □短                 □没有

密切程度：□很密切 □密切               □一般     □不密切

生活空间：□大     □中                 □小

被动吸烟：□有     □无

感觉统合发展核对表

                                        编号：＿＿＿＿＿

姓 名：                         性 别：                 年 龄：

学 校：                         老师或家长姓名：

电 话：                         地 址：

儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。

●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题

●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出

●没有 ：计1分；很少：计 2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分

（一）前庭平衡和大脑双侧分化：                                             没很偶常总

有少尔常是

1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。                                       □□□□□ 

2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。         □□□□□ 

3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。             □□□□□ 

4．手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。           □□□□□ 

5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。                 □□□□□ 

6．大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。         □□□□□ 

7．语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。                             □□□□□ 

8．看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。             □□□□□ 

9．俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。            □□□□□ 

10．喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。 □□□□□ 

（二）脑神经生理抑制困难：

11．喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。                □□□□□ 

12．注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。               □□□□□ 

13．偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。         □□□□□ 

14．害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。           □□□□□ 

15．看电视、电影时很容易激动，高兴得又叫又跳，不敢看恐怖片。                □□□□□ 

16．严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。             □□□□□ 

17．换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。               □□□□□ 

18．别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。                      □□□□□ 

19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。                    □□□□□ 

20．睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。        □□□□□ 

（三）触觉防御过多及反应不足：

21．脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。        □□□□□ 

22．到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。                      □□□□□ 

23．轻微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼儿园、学校，对其产生恐惧。□□□□□ 

24．常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。                              □□□□□ 

25．不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。                    □□□□□ 

26．成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。          □□□□□ 

27．游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。                  □□□□□ 

28．到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。                    □□□□□ 

29．常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克。                  □□□□□ 

30．爱谈天或无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。                □□□□□ 

31．对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。                            □□□□□ 

32．对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。              □□□□□ 

33．对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。                □□□□□ 

34．顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。              □□□□□ 

（四）发育期运用障碍：此项三岁以下（不包含三岁整）不用测

35．三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。                              □□□□□ 

36．三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。                    □□□□□ 

37．四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具。                            □□□□□ 

38．五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。                      □□□□□ 

39．穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作向来非常慢，或做不来。              □□□□□ 

40．上小学后尚不会自己洗澡，单脚跳、跳绳等做的不好。                        □□□□□ 

41．上小学后对拿笔写字、剪贴作业、着颜色等做的不好或非常慢。                □□□□□ 

42．吃饭时，经常弄的到处都是饭粒或菜，对于收拾书桌、书包、玩具等很困难。    □□□□□ 

43．做手工、家务时动作很笨拙，使用工具时抓握动作很不顺手。                  □□□□□ 

44．在日常生活、游戏中，动作迟缓、不积极、没效率。                          □□□□□ 

45．经常弄翻碗盘、弄洒牛奶等，需家长特别保护。                              □□□□□ 

（五）视觉空间和形态感觉：

46．玩积木、拼图、塑胶拼搭等摞高、接长、拼装的游戏时，动作很缓慢。          □□□□□ 

47．外出时，经常到达不了、很难到达目的地，很容易迷失方向。                  □□□□□ 

48．用蜡笔着色、铅笔写字时，手的动作不灵活，常超出轮廓、方格之外。          □□□□□ 

49．玩找同类、找不同的游戏时速度很慢，对图样的异同辨别有困难。              □□□□□ 

50．视觉对焦能力不强，如玩迷宫、贪吃蛇、俄罗斯方块等游戏时，不能顺利完成。  □□□□□ 

（六）本体觉（重力不安全症）：

51．走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。            □□□□□ 

52．过马路时格外小心、犹豫不决，即使是不高的地方也不敢向下看、走动。       □□□□□ 

53．被抱起举高时，表现出不安，很焦虑的想要着地。                           □□□□□ 

54．不敢从高处往低处跳，从高处跌落时，表现出非常紧张。                     □□□□□ 

55．不喜欢进行翻筋斗、打滚等把头脚倒置的游戏活动。                         □□□□□ 

56．不喜欢摩天轮、过山车等移动性的游乐设施，会感到害怕、不安。              □□□□□ 

57．走不平的地面、上下车、车厢里走动，表现出动作缓慢。                     □□□□□ 

58．上下楼梯、攀爬时，紧紧的抓住栏杆，很担心会摔倒。                       □□□□□ 

59．旋转时，很容易失去平衡；车行进中，转弯太快也会吓坏自己。               □□□□□ 

60．不喜欢在高出的地面上走，总会抱怨、心中感到紧张。                       □□□□□ 

（七）生活压力情绪反应：此项五岁以下（不包含五岁整）不用测

61．成绩跌落，神态恍惚，读书很容易分心，情绪行为异常。                     □□□□□ 

62．脾气不好，自制能力差，打架骂人等不良行为严重。                         □□□□□ 

63．对老师和家长的要求，常承受不了；不能适应环境，易产生挫折感。            □□□□□ 

．对自己的形象感觉不良，不够自信，认为自己很差，情绪行为异常。            □□□□□ 

感觉统合核对结果表

一般来说，标准分在30～40之间为轻度；20～30为中度，20分以下为重度。）

感觉统合发展评定量表

原始分与标准分转换表