重性精神病患者管理项目实施方案
为落实卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），根据安徽省基本公共卫生服务重性精神病患者管理项目实施方案，结合我市实际，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）力争用三年时间，基本建成覆盖全市城乡、功能完善的重性精神病患者管理系统。至2011年城市重性精神病患者纳入管理的占总重性精神病患者人数的60%，农村占30%。
（二）通过项目实施，提高各级医疗机构对重性精神病防治能力和管理水平。
（三）2009年启动本项目，将3400名明确诊断的重性精神病患者纳入管理。
二、项目范围和内容
项目范围：全市三县四区，三个开发区。肥西县为项目重点县。
项目实施内容：
1、逐级培训：省级负责对市级、市级负责对县级（区）、县级负责对乡镇（含乡镇对村级）的培训工作。
2、人员筛查：接受过重性精神病患者管理相关培训的专（兼）职人员收集患者的信息，并做初步筛查工作。
3、病情评估、为重性精神疾病患者建立健康档案：重性精神疾病（是指以精神症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍等精神病性症状，且患者对其症状缺乏现实检验能力的一组精神疾病）患者在纳入管理的时候，除需要原承担治疗任务的专业医疗机构提供疾病档案信息外，还应进行一次全面评估，检查患者的精神症状和躯体疾病，为符合诊断的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名、联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。
4、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，在现用药基础上按规定剂量范围进行调整，必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶化或药物不良反应，应将患者转至上级医院（具体见服务流程）。
5、健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。
6、技术指导：省级、市级专业技术指导组织，定期对县（市、区）项目实施情况进行技术指导。
三、项目组织实施
（一）组织形式
1、市、县（区）卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，财政部门负责经费安排和管理。
2、市、县（区）卫生行政部门成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；市、县（区）精神卫生专业机构为负责项目日常管理和技术指导；具体执行单位，由当地卫生行政部门根据工作实际确定。
3、原则上项目由辖区内社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室（站）具体执行，社区卫生服务中心/乡镇卫生院负责辖区内技术指导。
（二）职责与任务
1、市、县（区）卫生行政部门负责组织和协调工作，制定实施方案，组织培训、督导和宣传工作。
2、市、县（区）精神卫生专业机构具体负责组织开展病情评估、技术指导、质量控制和考核验收等工作。
3、乡、村两级（城市为社区卫生服务中心／社区卫生服务站）基层医疗机构负责开展收集辖区内重性精神病患者人口信息、告知服务内容、预约登记，人员筛查；开展督促服药、健康指导、随访等工作；完成附表1、2的填写，及时将相关信息计入健康档案。
四、项目资金安排与管理
人均15元公共卫生经费，下拨60%，其余部分由省、市、县（区）三级配套。2009年度重性精神病患者管理项目人均分摊经费为0.43元,占基本公共卫生服务总经费的2.87%。
各县（区）卫生行政部门要及时将项目经费拨付相关执行机构，专款专用，不得以任何形式截留和挤占挪用。
五、项目执行时间
自2009年9月1日启动至2010年6月30日。
六、项目督导与评估
（一）督导与评估
市卫生局制定项目目标实施方案、督导与评估办法与考核标准等，组织开展对各县区项目的组织、实施、效果等定期督导和考核评估，并形成书面报告。评估和考核每年进行2次，其中中期督导1次、终期考核1次。各县区每季度组织开展自查1次，每年进行1次综合评价，将项目年度总结、考核结果报市卫生局。
（二）督导与评估内容
市级专家组定期开展督导及评估工作，覆盖全市。主要督导及评估工作重性精神病评估状况、进度与质控、随访表完成率及经费使用情况。具体考核指标为：
完成所有登记在册确诊的重性精神病患者人数。并督导患者服药的依从性率及患者的复发率。
（三）奖惩措施：对于按要求完成工作量和工作效果的项目单位予以鼓励和 适当的奖励，未按要求完成工作量及工作效果的项目单位要追究单位责任，并限期完成任务。
附表 1-1：重性精神病患者评估表
1-2：重性精神疾病患者随访表
附表1-1：
重性精神疾病患者评估表（ 年度）
姓名： 编号□□-□□□□□
| 患者监护人姓名 | 与患者关系 | |||||||||
| 监护人住址 | 监护人电话 | |||||||||
| 辖区村（居）委会联系人、电话 | ||||||||||
| 精神疾患家族史 | 1无 2有：疾病名称 ；与患者关系 □ | |||||||||
| 初次发病时间 | ||||||||||
| 既往诊断情况 | 诊断 确诊医院 确诊日期 | |||||||||
| 既往治疗情况 | 门诊 | 1未治 2间断门诊治疗 3持续门诊治疗 □ | ||||||||
| 住院 | 曾住精神专科医院 次 □ | |||||||||
| 治 疗 效 果 | 1痊愈 2好转 3无效 □ | |||||||||
| 既往主要症状 | 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7悲观厌世 8自语自笑 9孤僻懒散 10其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ | |||||||||
| 发病对家庭 社会的影响 | 1妨碍或攻击他人 2毁坏物品 3追逐异性 4无故外走 5纵火 6自伤或自杀 7其他 □/□/□/□/□/□/□/□ | |||||||||
| 生活和劳动能力 | 1好 2中 3差 □ | |||||||||
| 目前主要症状 | 1交流困难 2猜疑 3喜怒无常 4行为怪异 5兴奋话多 6伤人毁物 7悲观厌世 8无故外走 9睡眠障碍10饮食紊乱11 其他 □/□/□/□/□/□/□/□ | |||||||||
| 自知力 | 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ | |||||||||
| 社会 功能 情况 | 个人生活料理 | 1良好 2一般 3较差 □ | ||||||||
| 家 务 劳 动 | 1良好 2一般 3较差 □ | |||||||||
| 生产劳动及工作 | 1良好 2一般 3较差 □ | |||||||||
| 学 习 能 力 | 1良好 2一般 3较差 □ | |||||||||
| 社会人际交往 | 1良好 2一般 3较差 □ | |||||||||
| 康复措施 | 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□ | |||||||||
| 总体评估 | 1不稳定 2基本稳定 3稳定 □ | |||||||||
| 今后 治疗 康复 意见 | 治疗形式：1专科住院 2专科门诊 3辖区管理 □ 药物治疗： 康复措施：1心理康复2生活劳动能力3职业训练4学习能力 5社会交往 □ 6其他： | |||||||||
| 下次年检时间 | 医 生 签 字 | |||||||||
重性精神疾病患者随访表
姓名： 编号□□-□□□□□
| 随访日期 | 年 月 日 | |||||||
| 目前症状 | 1交流困难 2猜疑 3喜怒无常 4行为怪异 5兴奋话多 6伤人毁物 7悲观厌世 8无故外走 9其他 □/□/□/□/□/□/□ | |||||||
| 自知力 | 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ | |||||||
| 睡眠情况 | 1可 2一般 3差 □ | |||||||
| 饮食情况 | 1可 2一般 3差 □ | |||||||
| 社会 功能 情况 | 个人生活料理 | 1良好 2一般 3较差 □ | ||||||
| 家务劳动 | 1良好 2一般 3较差 □ | |||||||
| 生产劳动及工作 | 1良好 2一般 3较差 □ | |||||||
| 学习能力 | 1良好 2一般 3较差 □ | |||||||
| 社会人际交往 | 1良好 2一般 3较差 □ | |||||||
| 躯体疾病 | ||||||||
| 实验室检查 | ||||||||
| 目前 服用 药物 | 药物1： | 用法： 每日 次 | 每次剂量 mg | |||||
| 药物2： | 用法： 每日 次 | 每次剂量 mg | ||||||
| 药物3： | 用法： 每日 次 | 每次剂量 mg | ||||||
| 药物４： | 用法： 每日 次 | 每次剂量 mg | ||||||
| 药物 不良反应 | ||||||||
| 服药依从性 | 1自行坚持服药 2在家属监督下服药 3间断服药 4拒绝服药 □ | |||||||
| 康复措施 | ||||||||
| 评估分类 | 1不稳定 2基本稳定 3稳定 □ | |||||||
| 是否转诊 | 1否 2是 □ | 转诊医院： | ||||||
| 指导意见 | ||||||||
| 下次随访日期 | 年 月 日 | 随访医生签名 | ||||||
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