0308贫困残疾人儿童(辅助器具适配)抢救性康复项目登记表
来源：动视网
责编：小OO
时间：2025-09-30 21:13:11
0308贫困残疾人儿童(辅助器具适配)抢救性康复项目登记表
贫困残疾人儿童（辅助器具适配）抢救性康复项目登记表服务机构名称：_________________市姓名性别□男□女民族出生日期儿童身份证号监护人姓名监护人与残疾儿童的关系□父母□亲属□其他家庭住址邮编联系电话家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□当地有关部门认定的低收入或者贫困家庭户口类别□农业户口□非农业户口残疾状况□视力残疾：○盲○低视力□肢体残疾：○脑瘫○先天性骨关节病○儿麻○脊椎裂○其他辅助器具需求情况□助视器□单纯踝足矫形器□轮椅□脊柱矫形器□站立架□膝踝足
导读贫困残疾人儿童（辅助器具适配）抢救性康复项目登记表服务机构名称：_________________市姓名性别□男□女民族出生日期儿童身份证号监护人姓名监护人与残疾儿童的关系□父母□亲属□其他家庭住址邮编联系电话家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□当地有关部门认定的低收入或者贫困家庭户口类别□农业户口□非农业户口残疾状况□视力残疾：○盲○低视力□肢体残疾：○脑瘫○先天性骨关节病○儿麻○脊椎裂○其他辅助器具需求情况□助视器□单纯踝足矫形器□轮椅□脊柱矫形器□站立架□膝踝足
贫困残疾人儿童（辅助器具适配）
抢救性康复项目登记表
服务机构名称：_________________市
| 姓 名 | | 性别 | □ 男 □ 女 | 民 族 | | 出生 日期 | |
| 儿童身份证号 | | 监护人 姓名 | | 监护人与残疾 儿童的关系 | □父母 □亲属 □其他 |
| 家庭住址 | | 邮编 | | 联系 电话 | |
| 家庭经 济状况 | □ 家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □ 当地有关部门认定的低收入或者贫困家庭 | 户口 类别 | □ 农业户口 □ 非农业户口 |
| 残疾状况 | □ 视力残疾：○盲 ○低视力 □ 肢体残疾：○脑瘫 ○先天性骨关节病 ○儿麻 ○脊椎裂 ○其他 |
| 辅助器具 需求情况 | □ 助视器 □ 单纯踝足矫形器 □ 轮椅 □ 脊柱矫形器 □ 站立架 □ 膝踝足矫形器 □ 坐姿椅 □ 儿童助行器 |
| 申请人（监护人）签字 | 筛选签字盖章（定点服务机构填写） | 配发签字盖章（定点服务机构填写） |
| 备注 | |
填写人： 填写日期：
此表由定点服务机构负责填写，一式两份，一份由残疾人儿童监护人留存，另一份由定点服务机构存档备查。
0308贫困残疾人儿童(辅助器具适配)抢救性康复项目登记表
贫困残疾人儿童（辅助器具适配）抢救性康复项目登记表服务机构名称：_________________市姓名性别□男□女民族出生日期儿童身份证号监护人姓名监护人与残疾儿童的关系□父母□亲属□其他家庭住址邮编联系电话家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□当地有关部门认定的低收入或者贫困家庭户口类别□农业户口□非农业户口残疾状况□视力残疾：○盲○低视力□肢体残疾：○脑瘫○先天性骨关节病○儿麻○脊椎裂○其他辅助器具需求情况□助视器□单纯踝足矫形器□轮椅□脊柱矫形器□站立架□膝踝足
