医疗互助保障申请表
来源：动视网
责编：小OO
时间：2025-09-30 21:12:18
医疗互助保障申请表
附件1：临安市在职职工医疗互助保障申请表（首期）镇街、开发区，产业总工会（工会）：档案号：申请人姓名性别年龄身份证号医保卡号申请人单位电话申请保障类型住院津贴困难补贴住院天数医疗总费用支出（社险办确定）元基本医保报销金额元大病医疗补助金额元医疗困难救助金额元符合医保开支个人自负医疗费元附凭证张住院保障情况记录这是第次住院津贴保障申请，此前已累计保障天计元。申请人活期存折或银行卡号开户行：账号：基层工会意见（盖章）已核查为参保对象。经办人：年月日镇街、开发区、产业工会意见（盖章）已初审，材料经核
导读附件1：临安市在职职工医疗互助保障申请表（首期）镇街、开发区，产业总工会（工会）：档案号：申请人姓名性别年龄身份证号医保卡号申请人单位电话申请保障类型住院津贴困难补贴住院天数医疗总费用支出（社险办确定）元基本医保报销金额元大病医疗补助金额元医疗困难救助金额元符合医保开支个人自负医疗费元附凭证张住院保障情况记录这是第次住院津贴保障申请，此前已累计保障天计元。申请人活期存折或银行卡号开户行：账号：基层工会意见（盖章）已核查为参保对象。经办人：年月日镇街、开发区、产业工会意见（盖章）已初审，材料经核
附件1：
临安市在职职工医疗互助保障申请表（首期）
镇街、开发区，产业总工会（工会）： 档案号：
| 申请人姓名 | | 性别 | | 年龄 | |
| 身份证号 | | 医保卡号 | |
| 申请人单位 | | 电话 | |
| 申请保障类型 | 住院津贴 困难补贴 | 住院天数 | |
| 医疗总费用支出（社险办确定） | 元 | 基本医保 报销金额 | 元 |
| 大病医疗 补助金额 | 元 | 医疗困难 救助金额 | 元 |
| 符合医保开支个人自负医疗费 | 元 | 附凭证 | 张 |
| 住院保障 情况记录 | 这是第 次住院津贴保障申请，此前已累计保障 天计 元。 |
| 申请人活期存折或银行卡号 | 开户行： 账号： |
| 基层工会意见 （盖章） | 已核查为参保对象。 经办人： 年 月 日 | 镇街、开发区、产业工会意见（盖章） | 已初审，材料经核对齐全、准确。 经办人： 年 月 日 |
| 以下由市总工会职工服务中心填写 档案号： |
| 互助保障项目 | 住院天数 | 医药总费用 | 保障金额合计 |
| 天 | 元 |
| 保障金额 | 元 | 元 | 元 |
| 医疗互助保障金实际支出 | ￥ 元，大写： |
| 市总工会职工服务中心意见 | 经办： 复核： | 医疗互助保障工作联席会议 办 公 室 意 见 | 年 月 日 |
| 签批： |
| 年 月 日 |
说明：1．前半部分由申请人所在基层工会经办人指导下填写，申请保障类型在“ ”上打“”
2．此表一式三份上报，审批后一份市总工会职工服务中心留存，一份镇街、开发区、产业工会留存，一份基层工会留存。
医疗互助保障申请表
附件1：临安市在职职工医疗互助保障申请表（首期）镇街、开发区，产业总工会（工会）：档案号：申请人姓名性别年龄身份证号医保卡号申请人单位电话申请保障类型住院津贴困难补贴住院天数医疗总费用支出（社险办确定）元基本医保报销金额元大病医疗补助金额元医疗困难救助金额元符合医保开支个人自负医疗费元附凭证张住院保障情况记录这是第次住院津贴保障申请，此前已累计保障天计元。申请人活期存折或银行卡号开户行：账号：基层工会意见（盖章）已核查为参保对象。经办人：年月日镇街、开发区、产业工会意见（盖章）已初审，材料经核
