级配碎石基层 报验申请表
工程名称：南江花园乙标段市政道路 编号：007-01
致：云南白塔监理咨询公司
我单位已完成了 #路 级配碎石基层 工作，现上报该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件： 市政道路工程基层质量检验评定记录
市政道路工序碎石基层检验记录
回弹弯沉试验报告表
压实度试验报告
高程测量记录
承包单位（章）
项目经理：
| 日 期： 2006 年 月 日 |
| 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： |
（CJJ1-90）
| 工 程 名 称 | 南江花园乙标段市政道路 | 编 号 | ||||||||
| 施 工 单 位 | 陆良县振亚建筑有限责任公司 | |||||||||
| 分项工程名称 | 级配碎石基层 | 分项工程部位 | ||||||||
| 执 行 标 准 | CJJ1—90 | |||||||||
| 标准规定项目 | 检查记录 | |||||||||
| 序号 | 项 目 | 标准条号 | 施工单位自检 | 监理（建设）单位验收 | ||||||
| 01 | 碾压轮迹深度 | 第4.1.2条 | 符合CJJ1—90规范要求 | |||||||
| 02 | 碎石基层偏差 | 第4.2.3条 | 符合CJJ1—90规范要求 | |||||||
| 03 | 石灰、粉煤灰类混合料拌合要求 | 第4.6.1条 | 符合CJJ1—90规范要求 | |||||||
| 04 | 石灰、粉煤灰类混合料基层偏差 | 第4.6.4条 | 符合CJJ1—90规范要求 | |||||||
自 检 结 果 | 经检查各项指标均符合设计及规范要求。 2006年 月 日 | 验 收 结 论 | 年 月 日 | |||||||
| 技术负责人 | 质检员 | 技术负责人 | 检查员 | |||||||
| 项目负责人 | 监理（建设）负责人 | |||||||||
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