2014年度医疗器械不良事件分析总结

2014年度医疗器械不良事件报告工作在全院临床及相关科室共同努力下，取得一定成果和进步。今年共计收到临床科室主动上报的医疗器械不良事件13例，医疗器械不良事件的情况跟2013年一样，发生的数量不多、总体的严重程度不大，主要是我院高度重视医疗器械的选购，认真组织人员选购，所选购的医疗器械质量良好；同时，在不良事件的管理上，科室给予一定程度重视，加强了培训。

一、不良事件统计：（一）护理类耗材：1、一次性使用无菌注射器共6例；2、一次性使用输液器共3例；3、一次性使用无菌导尿袋共1例；4、一次性医用口罩（普通型）共1例。（二）血液透析及透析管路：1、空心纤维血液透析器共2例；2、一次性使用空心纤维血液透析器共1例；3、透析干粉共1例。（三）肿瘤类耗材：经外周中心静脉导管（BD）共2例。（四）骨科耗材：锁定锁骨钩重建钢板共1例。

二、原因分析：1、分析今年不良事件发生的原因，主要由极个别的医疗器械质量所造成。2、临床科室使用时，不全按照正确的流程操作从而造成不良事件的发生，如不正确使用采血管导致采血管的负压不够，采血量达不到检验要求。3、其他个别情况造成不良事件的发生，如过敏体质患者使用医用口罩时发生过敏反应；医疗器械在搬运时发生碰撞，从而影响医疗器械的外形，甚至质量等。

三、改进方法：1、继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，最大限度降低伤害。2、对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件，要在医院会议上讨论，将个别经验教训作为教材，在全院引起重视。3、加强重点人员的管理，加强年轻科室人员能力培训，规范各项操作规程，正确使用医疗器械。3、积极与不良事件监测中心联系，不断完善医疗器械不良事件监测的工作

                                                      XX科

                                                  2015年1月10日