术后患者转运交接不良事件根因分析与改进

Patient Safety

国卫生质■胃陛)第？;卷第？期(总第153期沁0年"3月

术后患者转运交接不良事件根因分析与改进

-沈鑫常建华李晓晴段降龙易智*

对1例术后患者转运交接不良事件展开根因分析，通过原因挖掘，从加强术前评估准备、案例反省和培

训学习、转运全流，程规范运行、构建术后患者院内转运交接评估监测规范等方面加以改进。构建了术后患者转运交接管 理规范，保障了患者安全。

患者；转运交接；不良事件；根因分析

中图分类号:R197.31文献标识码：A

Root Cause Analysis and Improvement of Adverse Events of Postoperative Transport and Handover/SHEN Xin,CHANG Jianhua.LI Xi- aoqing,et al.//Chinese Health Quality Management ,2020,27(2) ：60 —63

The root cause analysis of the transport and handover adverse events of a postoperative patient was analyzed.

Through the exploration of the causes, the improvement was made in the aspects of strengthening preoperative assessment prepara ­

tion ,case reflection, training and learning, standardized operation of the whole process of transport , and establishment of the stand ­ards for the assessment and monitoring of the transport and handover in the hospital for postoperative patients. The management

standard o£ postoperative patient transfer and handover was established to ensure the safety of patients.

Transport and Handover ; Adverse Events; Root Cause Analysis

Shaanxi Provincial Peoples Hospital , Xian ,Shaanxi , 710068,China

Patients;Key words

First-authors address 术后患者转运交接涉及科室多、 人员广、内容杂，已成为仅次于手术 技术缺陷导致手术不良事件的第二

大原因⑴。根因分析(Root Cause A- nalysis, RCA)是系统化、回顾性的不

良事件分析工具，通过发现问题、挖 掘原因、尽力改善，可以避免相似事 件再次发生⑵。某院通过对1例术 后患者转运交接发生意识障碍事件

进行根因分析，全面梳理并完善了手

术患者转运交接制度。

1事件回顾

患者男，68岁，以“间断腹痛1年”来院就诊，入院确诊为结肠癌， 合并基础疾病慢阻肺、左肺错构

瘤、胆囊结石等。入院后出现发 热、咳嗽，甲流病毒筛査阳性，给予

抗感染治疗。最终完善术前检查

评估后行腹腔镜根治性右半结肠 切除术。麻醉手术全程生命体征

平稳，评估顺利后拔管，氧饱和度 96 %以上，手术室内复苏45分钟

后转运回病房，回病房前患者可与

手术医师和麻醉医师正常交谈。

10分钟后回病房交接时病区责任

护士发现患者呼叫不应，皮肤黏膜

紫绡，行心电监测示心率40次/

分、氧饱和度42%,遂现场抢救，予

以面罩通气、肾上腺素、阿托品静 注，气管插管，抢救后患者心率172

次/分，血压1 88/112mmHg,氧饱 和度95%,昏迷，转入ICU 。该医疗 不良事件评估定性为I 级警训事

件，虽是偶发事件，但严重程度评估

分级(Severity Assessment Code)为 极重度。

2根因分析

2.1 成立RCA 小组

由医疗主管院长任组长，医务 处、质控办、法务处、护理部负责人 以及病区主任、手术室护士长、麻醉

1)01： 10.13912/j.cnki.chqm.2020.272 19

沈鑫常建华李晓晴段降龙易智 通信作者：易智

陕西省人民医院陕西西安710068

・60・Chinese Health Quality Management Vol .27 No.2(SN 153) MAR

.2020

~〈中国卫卷第？期（总第153期）2020年03月

科主任、手术医师、麻醉医师、手术室护士等为组员，共同组建RCA小组。所有成员均接受RCA知识培训，并明确成员分工和职责。

2.2收集资料

小组成员访谈手术医师、麻醉医师、手术室护士、病区护士、患者家属•查看手术、麻醉、转运设备设施，核查手术管理相关制度，调取病历和监控视频进一步还原事件经过，按照事件发生顺序，列出事件发生时间序列表，见表10

2.3查找近端原因

应用头脑风暴法，从人员、方法、设备/材料、环境等方面展开分析，找出近端原因，见图1。

2.4确认根本原因

应用5问法对近端原因进一步追溯•通过纠正后是否还会发生判断根本原因，最终确定根本原因为：（1）患者病情重且合并症多；（2）患者气道高反应性且麻醉恢复期反射不完善；（3）医护人员对患者危重情况认识不足；（4）手术转运交接制度执行不到位；（5）未能对转运患者及时评估监测。

2.5提出改进对策

在根本原因中•患者病情重且合并症多为不可控因素，予以排除。针对其余4条根本原因，拟定对策如下：（1）加强术前评估准备，包括术前患者评估准备及麻醉风险因素评估准备；（2）案例反省、培训学习，具体包括危重症患者的观察及早期识别、危重患者评估、危重患者抢救以及相关法律制度学习；（3）转运交接全流程规范运行.具体包括围绕手术转运交接制度为中心进行质量流程优化改进•明

确各管理岗位职责等；（4）构建术

后患者院内转运交接评估监测规

范，具体包括转运前患者评估和沟

通、转运中人员及设备药品保障、

转运后交接和监测、转运涉及的医

疗文录等。

3改进措施

3.1加强术前评估准备

术前评估准备是为了深入判断

患者病情和围术期风险，优化患者

临床状况并制定合适的麻醉方案。

表1事件发生时间序列表

事件补充材料

1月25日患者以“间断腹痛1年"入院入院初步诊断:结肠癌•阑尾切除术后

1月27日晚患者发热、咳嗽、咳痰防眶师绪予赖綁林砒

1月28H-2月7日患者确诊甲流肿炎

肺可闻及干湿啰音,血象明显升高•降钙素原249^/rd.甲流

病弗筛查阳性.呼吸科会诊后给予奥司他韦及头抱曝脂抗感

染.多索茶碱平喘，氨漠索化痰对症处理.定期复住胸片1月29日肠癌病理报告显示冋肓部d缺低分（邂癌

2月10日

完善术前检査•感染基本控

制

胸部CV显示:左肺下叶多发结节•双肺下叶纤维灶及少许渗

出•双侧胸膜局部增厚;全身骨扫描未见异常。术前诊断左肺

错构瘤•月也哟石•左肾It肿•前列腺增生•甲型流感病毒感染，

轻度贫血

2月11日10：50-15：15

行帼镜根冊右啊呀力

F术起止时间10：50—15：15；麻醉方式为危急全身麻醉.麻醉起

止日打可10：C6—15：15；术中在常规监测基础上行持续有创血压

监测.右颈内静脉穿刺置管作为补液输血通道。麻醉手术全

程牛•命体征平稳•术中输液2500ml・尿量150ml 2月11日15：15-16：00患者拔管后麻醉复苏

经主麻医生评估患者达到拔管指征后拔除气管插管,在自主

呼吸的悄况下•指脉氧饱和度维持在96%以上•患者在手术间

可与手术医生和麻醉医'L1E常交谈•手术后复苏15分钟2月11日16:(1)-16：10送患者回病房手术室护士和患者家属从手术专用电梯送患者冋病房2月］1日16：10患栖叫不应•抢救

病房护士与手术室护士交接患者时•发现患者呼叫不应•面色

发绍.心电监测心率10次/分•氧饱和度42%。普■外科主任护

士也激抢救。予以面罩通气、肾上腺素叭、阿托品Q5n«

静注•气管插管

2月11日16：30患者深度降

患者心率172次/分•血压188/112mmHg・氧饱和度95%,呈深

度昏迷状。急查心电图显示:窦性心动过速.心率148次/分.

ST-T改变;心内科急会诊建议急査血常规、凝血、血气分析

等;甬允医薛斗主任急会诊后建议转入KTJ给^相应处置

医护间沟通

工作■大不到位

设备/材料

对转运交接制度执行不到位

护送人员仅1人一未到PACuaat现蔡

医护人员―|----------------、一歹----------------:

、未进行

传运前评估

转运中亠/

未监测

风险童.

识不足

专业知一

识不足

对术后及转运

中评估监测不

人

监管力度不够

低温因索

1甲流広染恢复期

错构■

Y-詩多发结节

COPDfl史

气道高反应性

病情晝且合并症多■内容物返流

癌

肝■肿

M心肺功徒欠佳

方法

碎手术高齡

全麻手术

医护人员忙稈

转运踣途长

待处理息者多

环境

术

后

患

者

转

运

交

接

不

良

图1原因分析鱼骨图

'丁联合僥用多种

SS r SI迟Chinese Health Quality Management Vol.27No.2(SN153)MAR.2020

・61・术后患者转运交接不良事件根因分析与改进沈鑫常建华李晓晴等（«BBi27S M2S（8S153«）2020?03H~

本事件中，患者在慢性呼吸系统疾病的基础上发生了甲流感染.应充分控制感染，进行肺功能锻炼后再次全面评估肺功能，在纠正低蛋白血症后再手术.麻醉中应谨慎选择不增加气道反应性和刺激性的麻醉方法和药物。事件发生后，医院下发了《手术管理办法》，要求手术科室、麻醉科室、专科科室共同进行术前评估准备。手术科室评估疑难危重患者须有专科会诊评估意见，麻醉组长亲自访视进行风险判断，提出完善术前准备和暂停手术意见等。麻醉前管理需麻醉组长汇报患者情况和麻醉计划，对疑难危重病例讨论实时记录，将讨论要点记录于术前访视单，重大问题由科主任报告医务处审核备案。

3.2案例反省，培训学习

广泛査阅文献.对医疗质量管理体系、手术患者转运交接制度、常见不良事件发生和处理、危重症患者观察及早期识别、危重患者评估和处理、危重患者抢救、危重患者沟通、麻醉并发症诊断治疗等进行了系统培训和学习，将突发不良事件应急演练纳入工作计划。同时，医院将各级人员的心肺复苏和气管插管考核纳入“三基三严”规范化培训，组织麻醉科医师进行培训，并且开放教学中心供医务人员模拟练习。

3.3转运交接全流程规范运行

《手术管理办法》包括手术转运交接制度、质量流程优化改进和多级别、多层次的质量监管架构，明确了手术科室、麻醉科室、手术室等各级各类人员的职责，强化了科室一临床管理部一行政处室一医院医疗质量管理委员会为中心的四级质量监管反馈长效体系。同时，强化了临床管理部、行政处室监管反馈力度，要求每周至少进行1次手术室现场检査，监管情况在医务月报、院中层大会、院质量管理委员会上反馈。

3.1构建术后患者院内转运交接

评估监测规范

3.4.1转运前患者评估和沟通参

考《中国围术期患者转运专家共识

（2014）》"〕及《危重患者转运指

南采取患者转运预警评分结

合患者手术分级、麻醉ASA分级判

断转运风险等级（表2、表3）,对不同

危险级别患者釆取不同转运策略，最

大限度地保障患者安全。强调沟通

的重要性，一是转运前后和患者家属

沟通.获取其知情同意及配合；二是

医护团队内部沟通，明确患者转运风

险评级、转运交接注意事项，通知接

收科室提前做好准备；三是和管理部

门沟通，及时处理转运交接协调中出

现的问题。

3.4.2转运中人员及设备药品保障

根据患者转运风险等级评估对转运人

员资质进行细化：所有全麻患者转运

必须由麻醉科医护人员陪同.高风险

危重患者必须由高年资麻醉医师和手

术组医师、手术室护士共同护送转运。

要求转运风险等级评分为高风险的患

者需携带氧气袋、转运箱（箱内有人工

呼吸囊、面罩、便携式指脉氧饱和度监

测仪）；气管插管无自主呼吸患者，除

转运呼吸机、储氧瓶外，必须携带能监

表2转运风险预警评分

项目3分2分1分0分1分2分3分心率(/rrin)<4040~5051〜10()101〜110111〜129>1(1)压(mmHg)<7071〜8)81〜100101〜170171—199>330

呼吸频率（niin）V79—1819—2223〜29>：<)减（°C）35〜3K3>3&4

意UlzK平意识删清楚对声音有反垃X、脚无反J垃

表M转运风险等级评估

项目中冈脸高咖转运风脸预警评分（分）<33〜5>5氧饱和度（＞>9288—92<88

手术分级（级）1—234麻醉ASA分级（级）［〜234~6

测血压的转运监护仪。转运药品除常

规抢救药物外，还需麻醉医师依据患

者具体病情加以准备.如血压低者需

持续泵注或间断推注升压药物，血压

过高者需备降压药，躁动患者需备镇

静药物。药品选择以使用方便、副作

用小、起效快、易于调整剂量为原则・

具体备药可参考《中国重症患者转运

指南（2010）（草案）》何。

3.4.3转运后交接监测明确护送

人员的分工和交接监测内容：麻醉人

员负责气道通畅维护、颈椎保护和指

挥搬动；手术室护理人员负责管道监

测维护.避免搬动时脱出或移位；病

房护理人员负责搬动结束后连接监

护仪、吸氧、所有管路安放至合适位

置。床头交接需送收双方就患者麻

醉方式、麻醉后注意事项、生命体征、

术后镇痛措施、患者皮肤完整性、液

体通路、引流通路、随身物品、病历等

交接并签字。一般而言，术后24小

时是术后并发症高发时间•需严密监

测患者神志、体温、疼痛程度、肢体活

动情况、引流管通畅及引流液相关情

况等。

3.4.4转运涉及的医疗文录

梳理和明确了转运涉及的医疗文书

记录，主要有3份：一是手术护理记

录单•对术后患者去向、出手术室时

间、交接时间、接送患者人员信息有

•62•Chinese Health Quality Management Vol.27No.2(SN153)MAR .2020术后患者转运交接不良事件根因分析与改进-沈鑫常建华李晓晴等

《中国卫生27巷勇2甌（总第153胡）2020年03月

记录；二是手术患者交接表，重点涉及交接内容；三是麻醉总结单上患者生命体征、意识状态和其他项目的观察。细化后21项手术交接记录表[7]见表4。

表1交接记录表

项目交接内容

1患者姓名

2过敏史

3手术史

4手术原因

5麻醉类型（全麻、局麻、区域性阻滞）

6手术或麻醉并发症

7既往史

8术前认知情况

9活动情况

10肢体有无受限

11生命体征

12气管插管情况

13线路和导管

14液体

15失血li

16尿址

17麻醉镇痛方案

18止吐管理

19麻醉复苏室用药（含抗生索等）

20其他围术期用药（类固醇、降压药）

21其他需关注问题4小结

手术患者转运交接涉及多科

室、多环节、多人员，存在患者处于

流动状态、个体化病情差异、交接内

容繁杂、监护抢救设备药品不全、交

接人员水平参差不齐等问题。本研

究通过对1例术后患者转运交接不

良事件进行回顾性分析，探索了降

低潜在高风险流程的方法，改变了

以往只追究个人责任过失的管理方

式，实行了人性化管理•从系统中查

找漏洞，避免和减少了类似事件的

再次发生。希望通过本案例为临床

工作改进提供参考借鉴，以期更好

地保障术后患者转运交接安全。

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通信作者：

易智：陕西省人民医院副院长

E—mail:yizhi7337@163.com

收稿日期:2019-03-06

修回日期:2019-07-11

责任编辑：吴小红

厂___

j彳飞家点评2

飞八丿J八丿J丿J/J丿0丿J厂

j根本原因分析.为医院管理者提供了一个科学处理警讯事件的方法。当安全事件发生时•医院能够:组织专业团队.第一时间采取行动.客观地还原事件的发生过程.找出导致与预期结果出现差异的深层

:次原因.进而实施精准改进.从管理模式和制度层面上根本性地预防该类事件的再次发生。

本研究展示了一个患者术后昏迷的根本原因分析案例.RCA小组回溯性地识别出了关键的系统风

j险。一是呼吸道感染等术前风险因素的控制；二是从麻醉复苏、患者转运到病房进行全程持续监护的重:要性；三是对患者病情变化的指标要早期识别并做及时处置。

i从患者角度出发.手术当天是最高风险的阶段.要经历技术复杂的手术治疗和麻醉操作.而患者的

:综合病情又是个性化的。医院需要持续改进临床系统.以支持多部门医务人员提供高品质的诊疗照护. [保障医疗工作的连续性、协调性和安全性。

浙江大学医院管理办公室就晓螂

Chinese Health Quality Management Vol.27No.2(SN153)MAR.2020・63・