个人情况调查表(1)

本人姓名：    

本人郑重声明，本人已经认真下述阅读1-注释，本人所填写的1-内容是真实、完整和准确的，保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。

1、个人简况中‘有否其它国家居留权’项如没有其它国家居留权填“无”，如有要一一注明有那些国家的居留权；‘曾受处罚’项填写本人受到的各种行政处罚、刑事处罚；

2、社会关系中包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹。社会关系中兄弟姐妹除不要求填写‘是否持有本人担任董事公司股票’外，其它各项均要填写。父母去世的请填写“逝世”，填写后其他资料不再填写；未成年子女或已经成年但是在读且未持有公司股份或投资其他公司的，填写姓名和在读具体信息后不用填写其他信息；配偶的父母、兄弟姐妹如果确认其无对外投资和对公司有重大影响的任职情况下可不填写，但请填写配偶的父母、兄弟姐妹的姓名和“无”以作确认。对外投资情况为必要填写科目，如无对外投资请填写无，如有，请填写公司名称（全称，不要简写），并在“6、本人对外投资情况”中详细填写其他信息。

3、教育背景中要求从中学开始填写，对中专、大专、本科、硕士、博士、博士后要一一注明学习期间、就读学校或研究机构、主修（辅修）专业、取得学历（学位或博士后）。

4、工作经历中要求自开始工作起逐一按上述格式填至现在工作单位止，同一单位工作中间岗位有变动者要分开填写。

5、其他单位（拟挂牌公司外）任职情况中要求填写现在除在拟挂牌公司外其他单位的任职。国家有关规定要求保密的工作无需填写。

6、本人及其亲属对外投资情况（含报告期内注销和转让的企业）中请填写该公司主营业务，并提供该公司的营业执照和公司章程（或者工商登记信息简卡）。

7、诚信和是否有处罚情况的说明中请按实际填写，如填写是，则详细说明。

8、竞业禁止以及是否触及职务发明的说明，请按照实际填写。

1、个人简况

4、工作经历

本人及其近亲属对外投资情况

诚信和是否有处罚情况的说明

本人的上一家工作单位为                公司，离职时间为           ，离职时间已超过（   ）/未超过（   ）两年。本人与上一家工作单位已经解除了劳动关系，与原单位解除了劳动关系，双方不存在尚未了结或可以合理预见的诉讼、仲裁或劳动争议仲裁案件，与原单位未曾签署竞业协议或其他类似禁止协议，也未获得竞业补偿金。

本人承诺没有使用任何属于他人的技术秘密或其他商业秘密信息，亦未实施可能侵犯他人知识产权的行为，亦未存在因侵犯原任职单位知识产权、商业秘密而产生的纠纷或潜在纠纷。