| 姓名 | 性别 | ||||||||||||
| 曾用名 | 出生年月 | ||||||||||||
| 民族 | 家庭出身 | ||||||||||||
| 籍贯 | |||||||||||||
| 家庭住址 | |||||||||||||
| 何时加入共青团、中国党 | 介绍人姓名 现在何单位 | ||||||||||||
| 受过何种奖 励？（注明 简要事迹） | |||||||||||||
| 受过何种处 分？何时撤 销？（注明 撤销原因） | |||||||||||||
| 本人学历 | |||||||||||||
| 自何年何月 | 至何年何月 | 在何地何学校学习 | 证明人 | ||||||||||
| 父母和抚（供）养人情况 | |||||||||||||
| 姓名 | 称呼 | 政治面貌 | 现在何部门工作 | 备注 | |||||||||
| 父母和抚（供）养人有无重大问题？ | |||||||||||||
| 担任什么社会工作 | 有何特长 | ||||||||||||
| 被评为哪一级三好学生 | |||||||||||||
| 是否达到体育锻炼标准 | |||||||||||||
| 自我鉴定 | 签字 年月日 | ||||||||||||
| 评语 | 奖惩情况 | 担任社会工作 | |
| 第一学年 | 班主任签名 年月日 | ||
| 第二学年 | 班主任签名 年月日 | ||
| 毕业鉴定 | 班主任（签名） 年月日 |
| 学校意见 | 校长（签名）学校（盖章） 年月日 |
| 备注 |
| 第一学年 | 第二学年 | 第三学年 | 备注 | ||||
| 第一学期 | 第二学期 | 第一学期 | 第二学期 | 第一学期 | 第二学期 | ||
| 政治 | |||||||
| 语文 | |||||||
| 数学 | |||||||
| 外语 | |||||||
| 物理 | |||||||
| 化学 | |||||||
| 生物 | |||||||
| 历史 | |||||||
| 地理 | |||||||
| 体育 | |||||||
| 劳动技术教育 | |||||||
| 班主任签名 | |||||||
学校姓名性别出生年月
| 初中 | 高中 | ||||||
| 一年级 | 二年级 | 三年级 | 四年级 | 一年级 | 二年级 | 三年级 | |
| 体育课坚持出勤不无 故缺课及成绩情况 | |||||||
| 经常坚持体育锻炼自觉地参加《国家体育锻炼标准》的测试，养成经常锻炼身体的习惯情况 | |||||||
| 按照学校规定的时间，坚持做好早操、课间操和参加课外体育活动情况 | |||||||
| 每学年总评成绩 | |||||||
| 免予执行体育合格标 准或放宽要求的原因 | |||||||
| 班主任签字 | |||||||
| 体育老师签字 | |||||||
| 校长签字 | |||||||
| 第一学年 | 第二学年 | 第三学年 | ||||||
| 年月日 | 年月日 | 年月日 | 年月日 | 年月日 | 年月日 | |||
| 视力 | 期初 | 左 | ||||||
| 右 | ||||||||
| 期末 | 左 | |||||||
| 右 | ||||||||
| 期初 | 左 | |||||||
| 右 | ||||||||
| 期末 | 左 | |||||||
| 右 | ||||||||
| 听力 | 左 | |||||||
| 右 | ||||||||
| 砂眼 | ||||||||
| 辨色 | ||||||||
| 鼻病 | ||||||||
| 齿 | ||||||||
| 扁桃体 | ||||||||
| 心脏 | ||||||||
| 肝脾 | ||||||||
| 胃肠 | ||||||||
| 脊柱 | ||||||||
| 平足 | ||||||||
| 传染病 | ||||||||
| 预防接种 | ||||||||
| 胸透 | ||||||||
| 肺 | ||||||||
| 既往病史 | ||||||||
| 医生签字 | ||||||||
| 考生家长或抚（供）养人姓名 | 与学生关系 | 个人成分 | 工作单位及职务 | 政治面貌 | |
| 学生的父亲、母亲或抚 （供）养人有无因重大 问题被判刑者，并注明 时间、地点、原因及刑 满释放后的表现（如没 有，请注明“无”） | |||||
| 其它需要 说明的问题 | |||||
| 写证明材料 单位的意见 | 单位（公章）负责人签字 年月日 | ||||
2．如你单位无法填写，请注明原因退回我校。
3．转回材料时，请通过机要交通，以免泄密。
4．本校地址：
5．电话：
中学生社会实践活动登记表
| 姓名 | 性别 | 名族 | ||||||||||
| 政治面貌 | 出生年月日 | 入学时间 | ||||||||||
| 第一学年 | 时间 | 活动内容 | 组织单位或主管教师 | |||||||||
| 合计时间 | 班主任（签章） | |||||||||||
| 第二学年 | ||||||||||||
| 合计时间 | 班主任（签章） | |||||||||||
| 第三学年 | 时间 | 活动内容 | 组织单位或主管教师 | |||||||||
| 合计时间 | 班主任（签章） | |||||||||||
| 鉴定 | 班主任（签章）学校（签章） 年月日 | |||||||||||
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