排放污染物许可证申请表
（工业企业）
申请单位（盖章）
法定代表人（盖章）
申 请 日 期
河北省环境保护厅制
填 表 说 明
1、填写要实事求是，不得弄虚作假。填表企业对所填内容的真实性负责；
2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；
3、填写附表时如空间不够，可自行附页；
4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章；
5、该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报企业各留存一份。
企业承诺
1．本企业提供的报告材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。
2．本单位将严格遵守《河北省减少污染物排放条例》和《河北省排放污染物许可证管理办法》（试行）等相关法律法规及规章的管理规定。
法定代表人签字：
年 月 日
一、申请单位基本情况表
| 申请单位名称 | ||||||
| 通讯地址 | 邮政编码 | |||||
| 联系人 | 职务 | 联系电话 | ||||
| 已发排污许可证编号 | 上年度缴纳排污费 | |||||
| 现有工程环评批复及验收文号 | 行业类别 | |||||
| 是否产生危废或重金属污染物并按规定进行处置 | ||||||
| 排污单位基本情况介绍（包括主要产品及规模，关键设备规格型号和数量，产污环节和产污现状，治污工艺和治污设施规模和数量，主要污染物和特征污染物以及固体废物排污总量等。）（内容较多时可另加附页）： | ||||||
| 主要废水处理工艺流程图及说明： |
| 主要废气处理工艺流程图及说明： |
| 上年度实际运行情况 | |||||
| 资源名称 | 消耗指标 | 资源名称 | 消耗指标 | ||
| 主要生产原料名称及用量 | 主要辅助原料名称及用量 | ||||
| 水（万吨/年） | 电（万千瓦时/年） | ||||
| 原煤（万吨/年） | 原煤含硫量（％） | ||||
| 原料煤（万吨/年） | 原料煤含硫量（％） | ||||
| 其他资源（含硫原料）使用等 | |||||
| 上年度污染物排放情况 | |||||
| 污染物名称 | 排放浓度 (水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3) | 排放量 （吨/年） | 排放去向 | 排放标准 | |
| 浓度 (水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3) | 标准名称及其代码 | ||||
| COD | |||||
| NH3-N | |||||
| SO2 | -- | ||||
| NOx | -- | ||||
| 特征污染物 | |||||
| 本次申请指标 | 上年度环境统计指标 | 项目环评批复总量 | 上次许可证核准指标 | |||
| 污染物 名称 | 排放浓度 (水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3) | 排放量 （吨/年） | 排放量 （吨/年） | 排放量 （吨/年） | 排放浓度 (水污染物mg/L,大气污染物mg/Nm3) | 排放量 （吨/年） |
| COD | ||||||
| NH3-N | ||||||
| SO2 | ||||||
| NOx | ||||||
| 特征污染物 | ||||||
县（市、区）环境保护行政主管部门审核意见：
经办人： 签发：
| 审核单位（盖章）： 年 月 日 |
| 设区市环境保护行政主管部门审核意见：
经办人： 签发：
审核单位（盖章）： 年 月 日 |
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