4.12.4.2康复治疗中预防并发症、二次残疾的措施(已更新)

一、肺 部 感 染

    我科康复治疗的对象，以老年人居多，主要面对的脑卒中恢复期、颅脑损伤恢复期、骨关节系统性疾病的康复等为主，因此有以下危险因素存在：

   1、危险因素分析 脑卒中并发肺部感染的影响因素很多， 下列因素较为重要：

   ①、年龄： 老年组并发肺部感染显著高于非老年组， 这可能与老年人由于组织器官功能减退， 免疫功能下降， 肺顺应性降低， 肺泡周围弹力纤维受到不同程度的损伤， 使呼吸功能低下， 咳嗽力减弱， 排痰困难有关， 加之患病后， 由于中枢神经功能紊乱， 早期易发生肺水肿， 因此， 急性脑卒中的老年人更易发生肺部感染。

   ②、脑出血组与脑梗死组比较肺部感染发生率明显增加， 这可能由于脑梗死患者发生意识障碍明显少于脑出血， 另外脑出血患者往往颅内压增高较明显， 颅内压增高使丘脑下部- 垂体- 肾上腺功能障碍， 导致脑- 肺综合征也是并发肺部感染的原因。

   ③、意识障碍及吞咽障碍造成误吸： 脑卒中患者出现意识障碍， 由于舌肌松弛， 引起舌后坠， 加之咽喉肌有不同程度的麻痹， 保护性咳嗽反射及吞咽反射减弱或消失， 致使鼻咽部的分泌物被误吸进入肺内， 并同时将鼻咽部寄生菌带入引起吸入性肺炎。

   ④、卧床时间： 卧床时间的长短也是肺部感染的重要原因之一， 卧床时间越长肺部感染率越高， 这是由于长期卧床， 可使肺下部循环不良， 发生淤血和水肿等而易发生坠积性肺炎， 再者由于长期卧床所致胃食管反流也是并发肺部感染的因素之一。

   2、防治对策 肺卒中后并发肺部感染可诱发多脏器功能衰竭， 也是急性期死亡的重要危险因素， 积极预防和有效的治疗对改善脑卒中的预后起到重要作用， 应从以下几点入手：

   ①、积极治疗原发病， 对急性脑卒中患者要早期诊断及时治疗， 根据病情的需要对脑梗死要进行超早期溶栓治疗， 脑出血患者提倡早期血肿清除， 蛛网膜下腔出血和脑室出血及时进行脑室外引流及蛛网膜下腔脑脊液置换， 可使患者意识得到改善和减少长期使用脱水剂所带来的影响。

   ②、切断感染途径和提高病人的抵抗力。严格执行消毒隔离制度， 保持病区内清洁， 定期进行卫生学监测及空气消毒， 减少陪护和探视人员， 切断各种感染途径， 同时加强危重病人的营养支持， 适当给予白蛋白、丙种球蛋白治疗， 以提高病人的抵抗力。

   ③、缩短患者卧床时间， 长期卧床是并发肺部感染的重要因素， 通过积极的康复治疗缩短患者的卧床时间， 必将减少医院肺部感染的发生率， 从早期康复角度来看， 脑卒中只要生命指征平稳， 即可起床活动， 而不必严格卧床。患者早期坐起有利于排痰、进食， 能有效的防止肺部感染。

   ④、加强排痰训练指导，鼓励病人咳嗽， 及时消除痰液： 咳嗽是清除自外界侵入呼吸道的异物与呼吸道分泌物， 抵御肺部感染的一种保护性功能， 因此， 应鼓励患者定时做深吸气和咳嗽， 有痰尽早排出。对有意识障碍的患者要定时进行做刺激吸痰， 吸痰时要注意操作方法及次数， 同时避免喉部黏膜损伤。

   ⑤、对昏迷或口、咽部有黏痰的， 应进行雾化吸入含抗生素的雾化剂， 每天1~ 2次， 每次20~ 30分钟， 以达到稀释痰液， 预防上呼吸道感染的目的。对已发生肺部感染， 要合理使用抗生素， 根据药敏选用抗生素， 以免滥用抗生素而造成的菌群失调和耐药菌株的增加而发生难以控制的肺部感染。 

   、积极做好吞咽障碍等疾病的康复治疗。

二、尿 路 感 染

   我科脊髓损伤等病人，因存在神经源性膀胱问题，以及脑卒中患者卧床时间长等因素，常见并发症尿路感染。预防处理措施有：

1、解小便训练，如每2小时排尿1次。

2、保留导尿技术，尿管采用小型号，每月更换一次。

3、酸化尿液。

4、清洁导尿技术推广。

5、积极康复治疗神经源性膀胱。

6、发生尿路感染，及时用抗生素，作尿培养加药敏试验，以指导抗生素应用。

             三、压疮的预防措施及处理预案

针对我科具体措施：

1、预防性护理：1～2小时翻身1次，保持皮肤清洁，可放置气枕或气圈。

2、褥疮的护理：

  、皮肤红肿时，涂2%的碘酒或0.5%的碘伏。

  、皮肤出水泡时，抽水泡液体，表皮贴敷，涂0.5%碘伏，保持创面干燥。

  、水泡破损时，涂0.5%碘伏；新鲜鸡蛋内皮贴敷，红外线灯照射。

  、表皮坏死溃疡时，3％双氧水去除腐烂组织，生理盐水清洁创面，涂0.5%的碘伏，保 

      持创面干燥。

  、溃疡深达肌肉时，局部清创术，术后用抗生素，创面用凡士林油纱覆盖。

              四、深静脉血栓的预防与处理措施

一、高危人群：

深静脉血栓多见于以下几类人群: 

●吸烟、年龄>40岁  √

●手术时间>60分钟  √

●先前有DVT或肺栓塞

●恶性肿瘤、化疗病人

●下肢、下腹、骨盆骨科手术  √ 

●广泛多发损伤，严重骨折   √

●肥胖、静脉曲张、糖尿病  √

●妊娠、产后、口服避孕药、激素替代治疗  √

●心衰、心梗、脑卒中  √

●长时间制动、卧床者，如术后、偏瘫、截瘫病人  √

康复医学科的康复对象，属于上述绝大部分人群（打钩者）。

二、预防措施

、一般生活预防：

●低脂、高纤维清淡饮食，多饮水，特别运动大汗后注意补水，预 防血液粘稠；

●增加活动量，早期下床，在床上主动屈伸下肢。避免长时间肢体下垂；

●预防便秘、适当服用缓泻剂；

●衣着舒适，避免穿着紧身衣。 

、机械物理预防

主要应用于出血高风险的静脉血栓高危病人或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法。

使用气压治疗（空气波循环仪）和分级加压弹性长袜 (压力15~30 mmHg)等机械疗法来预防深静脉血栓。

气压治疗必须谨慎，掌握适应症及时机（治疗前排查是否已经发生了深静脉血栓下肢深静脉彩超+DD—二聚体检测），以确保安全和最佳的使用。

、药物预防

推荐强度1A级的情况有：

● 接受非大型手术且大于60岁或有其他危险因素，以及接受大型手术且大于40岁或有其他危险因素的普外科患者

● 所有妇产科大手术患者

● 接受神经外科大手术患者

● 骨科大手术，药物预防的开始时间应在权衡疗效和出血的基础上进行

● 癌症手术患者在目前危险状况适宜的情况下进行

● 所有进入危重监护室的患者应接受DVT风险评估，大多数患者应接受血栓预防

特别注意：

    腹腔镜外科手术推荐除积极活动外不需常规的血栓预防；

    对于任何患者，都反对单独使用阿司匹林来预防血栓；

    对于接受硬膜外麻醉腰麻或镇痛患者，使用抗凝剂预防时要特别小心。

用药方法：

    可采用低剂量普通肝素或低分子肝素术前2～12小时皮下注射1次，术后每日1次，低分子肝素预防效果略好于肝素，更少发生创伤处血肿。高危病人也可使用华法林，术前或术后第1日开始口服，调整剂量至术后第5日国际标准化比值(达2.0～2.5)。一般情况药物预防持续到术后患者能行走时。

内科住院病人也要评价血栓发生的风险，决定是否采用预防性抗凝措施，推荐的抗凝时限为7～10天，但在高危病人，应延长至30日左右。

5、二次残疾的预防

针对我科具体措施：

    1、做好病人的宣传教育 

    2、骨折病人进行关节松动训练要做好骨折端的保护及固定，预

防二次损伤和残疾的发生，做好对病人病情的解释和并发症、风险的

告之。病人自行锻炼过程要严格遵守医嘱，防止意外。

    3、防止膝、踝关节损伤：站立训练时防止膝关节过伸，必要时加用矫形器如KAFO。  

    4、防止跌倒及坠床：加强坐位平衡功能训练及转移训练。

    5、防止神经二次损伤：避免牵拉损伤肢体导致神经的再次损伤，患侧肢体避免产生引起神经紧张的关节活动。