三级医院PCCM支气管扩张症门诊病历模板

主诉： 

现病史：患者于（    年    月    日）（□无明显诱因 □诱因______）出现：

−咳嗽：（□一直都会 □大多数时间会 □很少会）咳嗽。

−咳痰：（□伴痰血 □不伴痰血），痰量（每日约__ml），痰色（□白色□黄脓色 □黄绿色），粘稠度（□稀薄 □脓性）

−咯血：咯血时长（    年    月    天），为痰中带血/整口鲜血，每次量约__ml，每日_  次。呈（□持续性 □间断性）

−呼吸困难：呼吸困难呈（□活动后 □间断性），常在（□费力运动 □平地快走 □爬小坡 □平地行走100m左右 □日常洗漱）加重

−其他伴随症状：□发热：最高体温约___℃ 伴（□畏寒 □寒战）____天

既往治疗：□抗生素类：          □化痰药物□支气管舒张剂□其他：______。

既往痰微生物结果：□无 □铜绿分离 □其他菌分离：__________ 

既往史：幼年下呼吸道感染史：□否认 □有  结核病史：□否认 □有    鼻部疾病：□否认  □有： _______。

免疫缺陷病史 ：□否认 □有（原发性免疫缺陷病/继发性免疫缺陷病）

家族遗传病史：□否认 □有

吸烟史：□无□有，___ 包/天，共___年，□戒烟，已戒 ___ 年

过去1年支扩急性加重病史：  □否认   □有（非住院___次数；住院___次数）；

支气管动脉栓塞病史：□否认  □有，最近一次支气管动脉栓塞时间（___年___月___日），支气管动脉栓塞次数：   次

查体： □湿性啰音，部位：___________

实验室和特殊检查：□血常规；□肺通气功能；□HRCT；□痰细菌培养+药敏；□痰结核培养

初步诊断：支气管扩张症 □稳定期 □急性加重期 合并             

治疗方案：

□口服化痰药物

□抗感染治疗（急性加重期）：抗生素 ____

□ 支气管扩张剂（合并气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC%<70%））

□药物止血治疗（合并咯血） 药物名称______；

□支气管动脉栓塞术（合并咯血）；

□胸外科手术（合并咯血）  

□中成药

□免疫调节药物

嘱托：

□体位引流；必要时定期支气管镜下吸痰 

□健康宣教：排痰；规则药物治疗；疫苗接种（流感疫苗/肺炎疫苗）；呼吸功能锻炼；

□随访建议：轻度支扩患者一年随访；中重度支扩患者半年随访。评估内容包括BMI指数、既往一年的急性加重情况、痰培养、mMRC评分、肺功能及血氧饱和度。

三级医院PCCM支气管扩张症门诊病历模板（复诊）

主诉： 

现病史：患者于（    年    月    日）（□无明显诱因 □诱因______）出现

□咳嗽：（□一直都会□有时会 □很少会）咳嗽。

□咳痰：（□伴痰血 □不伴痰血），痰量（每日__ml），痰色（□白色□黄脓色 □黄绿色），粘稠度（□稀薄 □脓性□胶冻样）。

□咯血：咯血（时长）（年、月、天），为痰中带血/整口鲜血，每次量约__ml，每日_  次。呈（□持续性 □间断性）。

□呼吸困难：呼吸困难呈（□活动后 □间断性，常在（□费力运动 □平地快走 □爬小坡 □平地行走100m左右 □日常洗漱 □{其他情况}）加重。

既往痰微生物结果：□无 □铜绿分离 □其他菌分离：__________ 

既往治疗：□气道廓清；□化痰药物；□大环内酯类；□支气管舒张剂；□其他：______。 

过去1年支扩急性加重病史：  □否认□有 非住院___次数；住院___次数 

过去1年呼吸相关事件急诊就诊：  □有  □否认

支气管动脉栓塞病史：□否认□有：最近一次支气管动脉栓塞时间（___年___月___日），支气管动脉栓塞□是□否

实验室和特殊检查： □SpO2 ____ ；□血常规；□肺通气功能；□胸部HRCT；□痰细菌培养+药敏

初步诊断： 支气管扩张症 □稳定期 □急性加重期 

治疗方案：

□气道廓清治疗：□体位引流□化痰药物 □定期支气管镜检查

□大环内酯类药物治疗（过去一年频繁急性加重（≥3次）） 

□ 支气管扩张剂（合并气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC%<70%））

□药物止血治疗（合并咯血） 药物名称______；

□支气管动脉栓塞术（合并咯血）；

□胸外科手术（合并咯血）  

嘱托：

□体位引流；必要时定期支气管镜下吸痰 

□健康宣教：排痰；规则药物治疗；疫苗接种（流感疫苗/肺炎疫苗）；呼吸功能锻炼；

□随访建议：轻度支扩患者一年随访；中重度支扩患者半年随访。评估内容包括BMI指数、既往一年的急性加重情况、痰培养、mMRC评分、肺功能及血氧饱和度。