骑车上下学排查表
来源：动视网
责编：小OO
时间：2025-10-01 19:21:10
骑车上下学排查表
附件4：学生骑行交通工具上下学排查表学校：班级：班主任：2015年6月日序号学生姓名年龄家长是否申请骑行工具备注序号学生姓名年龄家长是否申请骑行工具备注1 21 2 22 3 23 4 24 5 25 6 26 7 27 8 28 9 29 10 30 11 31 12 32 13 33
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附件4：
学生骑行交通工具上下学排查表
学校： 班级： 班主任： 2015年6月 日
| 序号 | 学生 姓名 | 年龄 | 家长是 否申请 | 骑行 工具 | 备注 | 序号 | 学生 姓名 | 年龄 | 家长是 否申请 | 骑行 工具 | 备注 |
| 1 | | | | | | 21 | | | | | |
| 2 | | | | | | 22 | | | | | |
| 3 | | | | | | 23 | | | | | |
| 4 | | | | | | 24 | | | | | |
| 5 | | | | | | 25 | | | | | |
| 6 | | | | | | 26 | | | | | |
| 7 | | | | | | 27 | | | | | |
| 8 | | | | | | 28 | | | | | |
| 9 | | | | | | 29 | | | | | |
| 10 | | | | | | 30 | | | | | |
| 11 | | | | | | 31 | | | | | |
| 12 | | | | | | 32 | | | | | |
| 13 | | | | | | 33 | | | | | |
| 14 | | | | | | 34 | | | | | |
| 15 | | | | | | 35 | | | | | |
| 16 | | | | | | 36 | | | | | |
| 17 | | | | | | 37 | | | | | |
| 18 | | | | | | 38 | | | | | |
| 19 | | | | | | 39 | | | | | |
| 20 | | | | | | 40 | | | | | |
注：1、此表填写申请骑行自行车或电动车的学生信息；2、家长是否申请栏填写“是”或“否”；3、骑行工具填写“自行车”或“电动车”；4、此表于2015年9月10日前报送，基层小学、幼儿园报送各教委办（教育办）备案，市直中小学报送教育局执法检查科备案（领导在空白处签字、盖章）。
骑车上下学排查表
附件4：学生骑行交通工具上下学排查表学校：班级：班主任：2015年6月日序号学生姓名年龄家长是否申请骑行工具备注序号学生姓名年龄家长是否申请骑行工具备注1 21 2 22 3 23 4 24 5 25 6 26 7 27 8 28 9 29 10 30 11 31 12 32 13 33
