编号
| 检查日期（年、月、日） | |||||
| 实足年龄 | |||||
| 动作能 | DA DQ | ||||
| 评 价 | |||||
| 应物能 | DA DQ | ||||
| 评 价 | |||||
| 言语能 | DA DQ | ||||
| 评 价 | |||||
| 应人能 | DA DQ | ||||
| 评 价 | |||||
| 初步诊断 | |||||
| 处理意见 | |||||
| 检查者姓名 | |||||
性别
出生日期 年 月 日
出生体重 kg
是否早产，早产周数
疾病
筛查方法及结果
联系人
通讯地址
电话
姓名 年龄 生日 婴幼儿发育检查表 检查日期 编号
| 4周阶段 动作能 （粗动作） 仰卧：头全侧向一边（*12周） 仰卧：弯弓反射（两侧不对称是主要表现） （*16周） 仰卧：稍向侧滚（*8周） 拉臂坐起：头部完全或极度向后垂（*8周） 坐：头牢向前倾（*8周） 伏卧：悬空托起胸部时头向下垂（*8周） 伏卧：放下时头向侧转（*8周） 伏卧：举头Ⅰ°时间极短 伏卧：爬动模样（*8周） | 8周 坐：举头摇动不定（*16周） 伏卧：悬空提起胸部时，试举头取得平衡 伏卧：面向 伏卧：举头Ⅱ°重复数次（*12周） | |
| （细动作） 伏卧：两手握拳（*12周） 摇荡鼓：触他拳时，拳握得更紧（*8周） | ||
| 应物能 环、摇荡鼓：触到它视线会看到它（*8周） 悬环：视线跟随到 摇荡鼓：立刻丢下（*8周） 摇铃：注意到，动作减少（*24周） | 悬环：环在线，过些时候会注意到（*12周） 悬环：注意到检查者的手 悬环：视线跟随悬环移动越过线 摇荡鼓：放入掌中能短暂地留握 摇铃：看得出脸上有反应（*24周） | |
| 言语能 表情：面上无表情（*8周） 表情：好像无反应，但有时间接地表示反应 （*8周） 发音：喉头作微声（*8周） | 表情：微笑(对人反应) 表情：灵敏模样 表情：会直接注意到人物面是肯定的 发音：单ah字母音ah ch uh(*56周) | |
| 应人能 社交：注意到检查者的脸，动作减少（*8周） 仰卧：无目的地空望着（*8周） 哺喂：夜间要哺喂两次（*8周） | 社交：对人脸上起反应 社交：跟随着走动的人 仰卧：注意到检查者 哺喂：夜间只哺喂一次(*28周) |
12周
仰卧：头牢是半侧向一边(弯弓反射)（*16周）
仰卧：头向,两侧姿势对称
坐：头身前倾,头摇动不稳（*16周）
立：自己支持体重,极微极暂
立：举起一足（*24周）
伏卧：举起Ⅱ°能稳定
伏卧：前臂撑起（*20周）
| 伏卧：腰部底下两膝屈曲（*40周） | 16周阶段 动作能 （粗动作） 仰卧：头牢是对着 仰卧：两侧姿势对称 仰卧：手握着手（*24周） 坐：头身前倾,头部稳定（*20周） 伏卧：举头Ⅲ°稳定 伏卧：两膝伸直或稍弯曲（*40周） 伏卧：几乎能翻身（*20周） | 20周 拉坐：头不再向后垂 坐：头直稳定 伏卧：两臂伸直 |
| 仰卧：两手放松或轻握拳 摇荡鼓：主动握着 杯：能接触杯 | （细动作） 悬环：留握 仰卧：玩弄着手指，能抓，能抓牢（*24周） | 伏卧或对着台面，抓台面或垫面（*28周） 方木：指端掌根握 |
| 悬环：呈在立刻注意到 悬环：移动悬环两眼跟随180° 摇荡鼓：握在手中,能恍眼看过 方木：杯：注意到,为时不长 | 应物能 悬环、摇荡鼓：能立刻注意到 悬环、摇荡鼓、方木、杯：两臂活动起来（*24周） 悬环、摇荡鼓：握着、望着 悬环：送向口去 悬环：一手握环送向口去，他手向动作起来（*28周） 桌面：凝视着桌面或两手 方木、杯：两眼视线从手移到物件（*20周） 小丸：能注意到 | 摇荡鼓、铃：两手试攫取（*28周） 摇荡鼓、悬环：放得近时会用手取起来（*24周） 摇荡鼓：手中失掉了摇荡鼓两眼会追随 方木：手握一块，注意到第二块 方木堆：手接触到方木时，会握住一块（*24周） |
| 发音：咕咕(*36周) 发音：咯咯而笑 社交：逗引时有反应 | 言语能 表情：会兴奋起来呼吸加深、屏气（*32周） 发音：大声笑 | 发音：尖声叫 (*36周) |
| 社交：逗引时有反应 仰卧：牢望着检查者 玩耍：注意到自己的手(*24周) 玩耍：拉自己的衣服(*24周) | 应人能 社交：自动微笑迎人 声音：拉臂坐起时，会发音或微笑（*24周） 哺喂：见食物会懂得 玩耍：扶着他坐可达10~15分钟之久（*40周） 玩耍：两手合起来，玩弄着手指（*24周） 玩耍：把衣服拉到脸上来（*24周） | 声音：望着镜中影儿微笑 哺喂：拍着奶瓶(*36周) |
24周
仰卧：两腿伸直高举
仰卧：翻身伏卧
拉坐：检查者拉时稍用力就能拉起，举头稳
（*40周）
| 坐椅：躯干竖直（*36周） | 28周阶段 动作能 （粗动作） 仰卧：自己举起头来（*40周） 坐：时间很短向前倾,用两手撑住（*32周） 坐：竖直片刻 立：能撑住大部分体重（*36周） 立：自动跳跃（*32周） | 32周 坐：一分钟竖直但不稳定（*36周） 立：扶着两手站立，时间极短（*36周） 伏卧：把腹部作中心，整个躯干向左右旋转 （*40周） |
| 方木：全掌握（*36周） 摇荡鼓：留握不落地 | （细动作） 方木：桡掌握（*36周） 小丸：全掌握，接触到小丸（*32周） | 小丸：桡掌捋（*36周） 小丸：平剪摘未成 |
| 悬环、摇荡鼓、方木铃：伸手抓取并握住 摇荡鼓：用手指摘起，摇荡鼓落掉会追逐取起 方木：立刻会注意到第三块 方木、铃：送向口去（*18月） 方木：方木落掉会再取起 方木堆：先取一块，伸手试取另一块 | 应物能 摇荡鼓、铃：一手抓取并握住 方木堆：握住一块再夺取另一块 方木：握住二块时间不长 铃：向着桌面敲击（*40周） 摇荡鼓：肯定的摇 悬环、方木：从一手递交他手 铃：敏捷地从一手递交他手 铃：留握不落地 | 方木：握住第二块 方木：在呈现出第三块时他握住第二块未放 方木：握住二块方木持续较久 杯、方木：手里握着方木两眼注意到杯 环与线：取得环儿 |
| 摇铃：转头向着铃 发音：哼咆哮（*36周） 发音：对着人和玩具自然发出声音 | 言语能 发音：m-m-m（哭时）（*40周） 发音：同时发出几个母音（*36周） | 发音：单个音节如da ba ka |
| 社交：能辨别出陌生人 玩耍：握住自己足（仰卧时）(*36周) 玩耍：撑着坐能达30分之久(*40周) 对镜：微笑和发音 | 应人能 哺喂：吃干食无困难 玩耍：伸足趾入口（仰卧时）（*36周） 对镜：伸手试击自己影儿 环与线：厌烦或放弃（*32周） | 玩耍：把玩具咬嚼（*18月） 玩耍：能持续地追逐远处玩具（*40周） 环与线：能持续地追逐着 |
36周
坐：10分钟以上稳坐
坐：向前倾复坐直
| 立：拉住栏杆站立着，无需人家扶住他（*48周） | 40周阶段 动作能 （粗动作） 坐：长时间稳坐 坐：向前倾时会用两臂撑住 立：坐着会扶住栏杆自己单独站起来 伏卧：爬行（*15月） | 44周 立：（栏杆旁）会把足提起来放下（*48周） |
| 方木：桡指握（*40周） 小丸：平剪摘 | （细动作） 方木：很毛率的放开（*15月） 小丸：立刻摘起 小丸：平指摘（*48周） 环与线：会不费力地拉住线 | 铃：执柄端取铃 |
| 方木：握住第三块方木（*40周） 方木：用方木击或推另一块方木（*15月） 杯、方木堆：用方木推着杯（*44周） 小丸和瓶：先接近瓶（*40周） 环与线：玩弄线 | 应物能 方木：握住二块并玩着（*15月） 杯、方木：会伸手触到杯中方木 小丸：单用食指接触小丸 瓶内小丸：把小丸从瓶中倒出时，他会注意到小丸 小丸和瓶：先接触小丸 小丸和瓶：握住小丸 铃：执柄取铃 铃：自动的摇起来 | 杯、方木：把杯内方木取出 杯、方木：（EX先表演）会把方木移进杯中，但不会放松手，把方木放下来（*52周） 瓶里小丸：会隔着玻璃指着小丸（*18月） 铃：会注意到铃铛和用手指玩弄铛 环与线：先接触线条 |
| 发音：“da-da”或类似声音 发音：试模仿听到的声音 理解：叫他名字或说“不要这样，不要这样”会应着你 | 言语能 发音：da da ma ma 发音：一个字 理解：再会和拍大麦 | |
| 哺喂：自己握着奶瓶（*15月） 哺喂：会自己喂饼干吃 | 应人能 社交：招手做再会和拍大麦 | 社交：伸臂把玩具向着人，但不把玩具放下来（*52周） 哺喂：会用杯子饮水（并不熟练）（*15月） 对镜：试攫取镜中球影（*52周） |
48周
坐：左右转动自若
立：扶住栏杆行步（*52周）
| 行步：要握住二手才会行步（*52周） | 52周阶段 动作能 （粗动作） 行步：只需握住他一手（*15月） | 56周 立：片刻 |
| 小丸：垂指摘 | （细动作） | 方木：一手能同时握二块 |
| 方木：连续玩耍（*36月） 小丸和并：只攫取小丸（*56周） 式样板：很自然地取出圆木块 | 应物能 方木：（EX先表演）试叠塔未成（*15月） 杯、方木：（EX先表演）把一块方木放进杯中（*56周） 小丸和瓶：试把小丸投进瓶内，放开手指，未能投进瓶去（*15月） 环与线：执着线把环悬起 式样板：有意识的注视着圆孔 | 杯、方木：（无需表演）把方木放进杯内 绘画：强有力地模仿着乱涂 式样板：（先由检查者表演）把圆木放进圆孔内（*15月） |
| 言语能 发音：两个字（除掉ma ma da da外） 理解：试“给”人玩具（检查者口索及示意） | 发音：3—4个字 发音：开始学语（*15月） 理解：懂得几样日用品名字 | |
| 玩耍：把玩具置在栏杆上（*15月） 玩耍：桌面上玩（*52周） | 应人能 对镜：把皮球击着镜面 穿衣：穿衣服时懂得你和凑着你 | 皮球：松手皮球轻轻投向检查者（*18月） |
15月
行步：会走数步，会自己开步停步
行步：倦了会跌下（*18月）
行步：不再爬行
登楼：爬上（*18月）
方木堆：叠起二块
| 小丸：（无需检查者表演）放进瓶内 | 18月阶段 动作能 （粗动作） 行步：很少跌下 行步：快，但跑步不熟练（*24月） 登楼：步行上楼，但须牵着他一手（*21月） 小椅：自己坐下 成人椅：爬上去（*……） 皮球：抛（*48月） 大皮球：行步撞着它（*21月） | 21月 行步：游戏时会蹲下（*……） 登楼：下楼时步行，但仍需扶着一手（*24月） 登楼：步行上楼，扶住栏杆（*24月） 大皮球：（EX先表演）踢球（*24月） |
| 方木堆：叠起二块 小丸：（无需检查者表演）放进瓶内 书：翻页时会协助检查者 | （细动作） 方木堆：叠起3—4块 书：翻书时2—3页一翻（*24月） | 方木堆：叠起5—6块 |
| 方木堆：叠起二块 杯、方木：把6块放进杯内和取出 绘画：开始学划（*18月） 式样板：（无需检查者表演）把圆木块放入圆孔 式样板：立刻会把式样板上的圆木块配准圆孔 | 应物能 方木堆：叠起3—4块 杯、方木：把10块放进杯内 小丸和瓶：能遵嘱倒出来 绘画：自然地乱涂（*36月） 绘画：模仿划线（*24月） 式样板：把3木块叠起（*24月） | 方木堆：叠起5—6块 方木堆：模仿着堆火车（*24月） 式样板：放置2—3木块 测验箱：把方木块角插进（*24月） |
| 发音：4—6字（包括自己姓名） 发音：学语（*24月） 书：拍着画册（*18月） | 言语能 书：会挑选着看 发音：10个字（包括姓名） 画片：会把画中物件指出一样或说出一样 测验物件：会说出球 皮球：懂得两个投向 | 发音：20个字 讲话：自然地把2—3个字连接起来（*24月） 球：懂得3个投向 |
| 哺喂：放弃奶瓶 哺喂：不许人家夺他手中的盘儿 大小便控制：未能完善（*24月） 大小便控制：尿布湿时会示意（*18月） 语：说“fa fa”或类似音 语：对自己所要的物件会指出和发音（*21月） 玩弄：把玩具示人或授人（*21月） 玩弄：会把物件抛开 大小便控制：能控制大便 | 应人能 哺喂：会授出空盆（*……） 哺喂：会自己哺喂，有狼籍（*36月） 大小便控制：白天能控制（*24月） 玩弄：拉着玩具走（*30月） 玩弄：怀抱着娃娃（*24月） | 哺喂：熟练用杯 交往：开口要吃，大小便，饮水 交往：你对他讲话时，他会把你话中最后至少两字重复说出（*24月） 交往：会拉你去看东西（*24月） |
21月
行步：游戏时蹲下（*……）
登楼：扶着他手，步行下（*24月）
登楼：扶着栏杆步行上（*24月）
| 大皮球：（EX先表演）踢球（*24月） | 24月阶段 动作 （粗动作） 行步：跑得很好不会跌下 登楼：能独自上下 大皮球：（无需检查者表演）踢球 | 30月 行步：（检查者表演）足尖行 跳：双足跳 立：能试独足立 |
| 方木堆：叠5—6块 | 方木堆：叠起6—7块 （细动作） 书：会逐页翻开 | 方木堆：叠起8块 绘画：用手指执蜡笔 |
| 方木堆：叠起5—6块 方木堆：模仿堆火车（*24月） 式样板：放置2—3木块 测验箱：能把方木块角插进（*24月） | 应物能 方木堆：叠起6—7块 方木堆：排列二块以上方木成火车形（*36月） 绘画：模仿划1 绘画：模仿画圆 式样板：会把个别木块单独放在式样板上（*30月） 式样板：旋转后试4次成功（*30月） 测验箱：把方木块插进 | 方木堆：叠起8块 方木堆：在火车上加上烟囱 绘画：能划二画以上成十字形（*36月） 绘画：模仿竖线和横线 颜色板：放准一个 式样板：呈给他木块先后三块会放进孔内 式样板：屡试想放正，结果成功（*36月） 数字：重说二个数字，试了三次一次成功 |
| 发音：20字 言语：自然地把2—3字连贯起来（*24月） 皮球：懂得3个投向 | 言语能 言语：能连贯说出三个字 言语：能用你我他等词 画片：能说出画片上三个以上物件 画片：能懂得五个以上物件 测验物：能说出二种 皮球：懂得四个投向 | 姓名：说出姓名 画片：说出五样 画片：懂得七样 测验物件：说出用途 |
| 哺喂：熟练用杯 语：开口要吃，大小便，饮水 语：你对他讲话时，他会把你话中最后至少两字重复说出（*24月） 语：会拉你去看东西（*24月） | 应人能 哺喂：执匙稳 大小便控制：夜间无遗尿，抱起小便（*36月） 大小便控制：白天会说出要大小便（*42月） 穿衣：穿袜，带手套或戴帽会自己拉着 语：见什么说什么（*……） 语：提到自己称呼自己名字（*30月） 语：要了一样东西会要另一样 游戏：会把满盛方木的杯授给人 游戏：学着成人做事 游戏：单管自己玩着 | 语：称呼自己用我 游戏：推动玩具很稳，转弯很灵 游戏：会帮忙安放好东西 游戏：拿着玻璃东西知道当心 |
30月阶段
行步：（检查者表演）足尖行
跳：双足跳
立：能试独足立
| 绘画：用手指执蜡笔 | 36月阶段 动作能 （粗动作） 登楼：左右足交替跨级登楼 跳：从楼梯末级跳下 骑车：能踏三轮脚踏车 立：独足立：能平衡片刻 | 42月 立：独足立2秒钟 绘画：照样本描◇形 |
| 方木堆：叠起8块 方木堆：在火车上加上烟囱 绘画：能划二画以上成十字形（*36月） 绘画：模仿横划、竖划 颜色板：放准一个 式样板：呈给他木块先后三块会放进孔内 式样板：屡试想放准，结果失败（*36月） 数字：重说二个数字，试了三次一次成功 | 应物能 小丸和瓶：30秒放进10粒 方木堆：叠起9块（三试能叠10块） 方木堆：试叠桥（*42月） 绘画：能把自己画的东西说出名来 绘画：临摹画圆圈 绘画：试模仿画十字形（*42月） 颜色板：放准三块 式样板：配得准，（旋转后）无误或错误后自己立即纠正 数字：重复三个数字（试三次一次成功） 绘画：能说出不完整人像 几何图形：指准4个 | 方木堆：会看着搭好的桥照样搭出 数字：重复三个数字（三试二成） 拣轻重：挑出重方木（三试二成） 几何图形：指出6个 |
| 姓名：说出姓名 画片：说出五样 画片：懂得七样 测验物件：说出用途 | 言语能 书：能了解图中人物动作的意义 画片：说出8样 性别：能说出性别 理解：能回答问题 前置词：能照你叮嘱做二种球和椅子 | 画片：能说出画片上所有东西 理解：能回答二个问题 前置词：能照你叮嘱做三种球和椅子 |
| 语：称呼自己用我 游戏：推动玩具很稳，转弯很灵 游戏：会帮忙安放好东西 游戏：拿着玻璃东西知道当心 | 应人能 哺喂：自己哺喂，极少泼出 哺喂：会倒水瓶 穿衣：自己穿鞋 穿衣：自己能解手接触到的纽扣 语：懂得前后有序 语：懂得些儿歌 | 穿衣：能洗手和脸，用毛巾擦干 游戏：集体游戏不再单独游戏（*48月） |
Copyright © 2019-2025 51dongshi.net 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:177 7030 7066 E-MAIL:11247931@qq.com 本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
