糖皮质激素应用知情同意书

患者姓名            性别              年龄        住院号

尊敬的患者：

您好！您的疾病目前诊断为          ，须长期应用糖皮质激素治疗。

长期系统应用糖皮质激素将会出现如下副作用，特此向您交待：

1、诱发或加重感染：包括病毒，细菌和真菌等

2、诱发糖尿病，使糖尿病患者血糖升高

3、诱发高血压，使高血压患者血压升高

4、诱发或加重消化道溃疡，导致出血，甚至穿孔

5、少数患者可诱发胰腺炎症或脂肪肝。

6、离子紊乱

7、低钙，骨质疏松，股骨头缺血性坏死

8、可使隐匿的结核播散

9、引发神经系统症状

10、类肾上腺皮质功能亢进症的表现：如向心性肥胖、满月脸、座疮、水牛背，皮肤变薄、萎缩纹、多毛等，可随药量减量逐渐消退

11、女性可引起月经紊乱或闭经，小儿用药可影响发育

12、糖皮质激素依赖

13、其他一切不可预知的副作用

在治疗中将采取一系列措施预防和减少激素副作用，然而，仍有部分患者难以避免激素副作用的发生，极少数患者可导致死亡。

在已经充分了解糖皮质激素的副作用的基础上，是否同意应用解糖皮质激素请签字（请注明“同意应用”或“不同意应用”如不同意应用而延误病情，后果自负）

 负责医生：                            主治医师：

                                                年     月     日