申请单位（盖章）：
申 请 日 期： 年 月 日
受 理 日 期: 年 月 日
江西省农业厅制
填 表 说 明
1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。
2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。
3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。
4. 经营范围：国家强制免疫以外的兽用生物制品
5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。
6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。
7. 兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批。
8. 本表签章复印件无效。
申请编号：
| 1.企业名称 | |||||||||||
| 2.注册地址 | 邮编 | ||||||||||
| 电话 | |||||||||||
| 传真 | |||||||||||
| 3.经营地址 | 邮编 | ||||||||||
| 电话 | |||||||||||
| 传真 | |||||||||||
| 4.仓库地址及 负责人 | 邮编 | ||||||||||
| 电话 | |||||||||||
| 5.法定代表人 | 学历/职称 | 从事兽药经营时间 | |||||||||
| 6.法定代表人 住址 | 邮编 | ||||||||||
| 电话 | |||||||||||
| 7.企业类型 | 8.经济性质 | ||||||||||
| 9.固定资产 （万元） | 10.流动资金 （万元） | ||||||||||
| 11.专营或兼营 | 12.批发或零售 | ||||||||||
| 13.年营业额（万元） | 14.年利润额 （万元） | ||||||||||
| 15.经营范围 | |||||||||||
| 16.面积（m2） | 营业用房 m2 冷库 m2 冰柜（箱） 台 仓储用房 m2 其它 m2 冷藏运输设施： | ||||||||||
| 17. 职工情况 | 总数 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 职务 | 职称 | 学历 | ||||
| 18.设区市畜牧兽医行政管理部门审核意见 | 盖章 年 月 日 | ||||||||||
| 19．省级畜牧兽医行政管理部门审批意见 |
盖章 年 月 日 | ||||||||||
| 20.许可证编号 | （200 ）兽药经营证字 号 | ||||||||||
| 21.有效期 | 自 年 月 日 至 年 月 日 | ||||||||||
| 22.备 注 | |||||||||||
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