福建省企业安全生产标准化级别评定
意 见 书
企业名称：
申请行业：
申请专业：
自评性质： □初次评审□延期
自评等级： □二级 □三级
审核单位：
评定等级： □二级 □三级
评定日期： 年 月 日
福建省安全生产委员会办公室 制
填 写 说 明
1.本意见书表一、表二由企业据实打印填写；表三由负责考评审核的行业安全主管部门负责填写。
2.“企业名称”填写申请的企业全称并加盖公章。
3.“申请行业”按企业所属行业分类填写，“申请专业”按企业所属专业填写。如冶金炼钢企业，行业填冶金，专业填炼钢。
4.“自评性质”由申请的企业在□里打“√”。
5.“自评等级”由申请的企业在□里打“√”。
6.“审核单位”填写负责考评审核的行业安全主管部门全称并加盖公章。
7.“评定等级”由负责考评审核的行业安全主管部门在□里打“√”。
8.“评定日期”按负责考评审核的行业安全主管部门的盖章日期填写。
9.“企业性质”按营业执照的内容填写。
10.“本次申请的专业外，已经取得安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和颁证时间填写已经取得的最高等级，如“冶金炼钢，二级，2011年10月8日”。
11.“企业安全生产简况”主要指企业标准化创建工作情况、主要危害因素和企业近3年来发生的重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的情况。
12.“自评情况概述”概述自评工作开展的基本情况。
13.“自评结论”应写明自评分数和自评的行业、专业、相应的级别，并由企业自评工作机构负责人签字。
14.“企业申请意见”应写明同意申报的行业、专业和级别，并由企业法人代表签字。
15.“考评工作概况”包括考评的资料初审、现场评审等基本情况。
16.“评审结论”按照“依据《福建省安全生产标准化级别评定标准》，经现场评审，该企业得 ×分，达到××行业 ××专业安全生产标准化×级企业标准。”的格式填写，并由行业安全主管部门考评审核机构负责人签字。
17.表三中的“企业意见”按照“同意考评审核组的意见”的格式填写，并由企业主要负责人签字(法人代表或董事长、总经理)。
18.由县（市、区）行业安全主管部门负责“考评审核、公告、颁证授牌”的，免填“设区市行业安全主管部门、福建省安全生产监督管理局审核意见栏”；由设区市行业安全主管部门负责“考评审核、公告、颁证授牌”的，县（市、区）行业安全主管部门意见栏应按“同意该企业申报××行业 ××专业安全生产标准化×级企业”的格式填写，免填“福建省安全生产监督管理局审核意见栏”；由省安监局负责“考评审核、公告、颁证授牌”的，县（市、区）、设区市行业安全主管部门意见栏应按“同意该企业申报××行业 ××专业安全生产标准化×级企业”的格式填写。
19.审核部门的意见栏应按“同意确认该企业为××行业××专业安全生产标准化×级企业”的格式填写。
20.向县（市、区）行业安全主管部门申请的本意见书一式报送2份（考评审核确认等级后由县级行业安全主管部门和申请企业各留存一份）；向设区市行业安全主管部门申请的本意见书一式报送3份（考评审核确认等级后由设区市、县级行业安全主管部门和申请企业各留存一份）；向福建省安监局申请的本意见书一式报送4份（考评审核确认等级后由省安全生产科学研究院或省重大危险源监控中心、设区市、县级行业安全主管部门和申请企业各留存一份）。
一、基本情况表
| 企 业 名 称 | |||||||||
| 企 业 地 址 | |||||||||
| 企业性质 | |||||||||
| 企业安全管理机构名称 | |||||||||
| 员 工 总 数 | 特种作业人员人数 | ||||||||
| 专职安全管理员人数 | 注册安全工程师人数 | ||||||||
| 固定资产（万元） | 主营业务收入（万元） | ||||||||
| 法定代表人 | 电 话 | 传 真 | |||||||
| 联 系 人 | 电 话 | 传 真 | |||||||
| 手 机 | 电子邮箱 | ||||||||
| 申请性质 | □初次评审 □延期 | 申请等级 | □二级 □三级 | ||||||
| 本次申请前本专业曾经取得的标准化等级： □二级 □三级 □无 | |||||||||
| 本次申请的专业外，已经取得的安全生产标准化专业、等级和时间： | |||||||||
| 如果申请单位是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： | |||||||||
| 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称、发证机构和有效期： | |||||||||
| 企业 安全生产简况 | |||||||||
| 企业自评小组主要成员 | 姓 名 | 所在部门 | 职务/职称 | 联系电话 | |||
| 组长 | |||||||
| 成员 | |||||||
| 自评 情况 概述 | |||||||
| 自评 发现 的主 要问 题及 整改 落实 情况 | |||||||
| 自评 结论 | 自评小组按照《福建省安全生产标准化级别评定标准》逐项进行自评，共得 分，达到 行业 专业安全生产标准化 级企业标准。 自评组长（签字）： 年 月 日 | 企业 申请 意见 | 同意申报 行业 专业安全生产标准化 级企业。 法人代表（签字）： （单位盖章） 年 月 日 年 月 日 | ||||
考评
审核
工作
组主
要成
| 员 | 姓 名 | 工作单位 | 职务/职称 | 联系电话 | |||||||
| 组长 | |||||||||||
| 成员 | |||||||||||
| 考 评 工 作 概 况 | |||||||||||
| 评审得分 | 评审等级 | □二级 □三级 | |||||||||
| 考评 发现 主要 存在 问题 及整 改建 议或 意见 | |||||||||||
| 评审 结论 | 依据《福建省安全生产标准化级别评定标准》，经评审，该企业得 ×分，达到××行业××专业安全生产标准化×级企业标准。 考评审核组长： （签字） 年 月 日 | 企业 意见 | 同意考评审核组的意见。 主要负责人： （单位盖章） （签字） 年 月 日 年 月 日 | ||||||||
主管部门
| 审核意见 | 负责人： （单位盖章） （签字） 年 月 日 年 月 日 |
| 设区市 行业安全 主管部门 审核意见 | 负责人： （单位盖章） （签字） 年 月 日 年 月 日 |
| 福建省安 全生产监 督管理局 审核意见 | 负责人： （单位盖章） （签字） 年 月 日 年 月 日 |
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