创建健康促进医院的考评细则（征求意见稿）
使用说明：本实施细则依据《健康促进医院试点工作规范（试行）》编制，分创建步骤、创建内容、活动细则、选项(“A”选项为所有创建医院必须开展的活动，“B”选项根据各医院情况有选择开展，建议三甲医院及有条件医院也开展此类活动， “A”和“B”总分各为100分，考评时分类记分)、考评方法及得分，为各省创建健康促进试点医院参考使用。
考评建议：“A”类(所有医院)：优秀》90分，合格》=80分; “B”类： 合格》80分(三甲医院)；合格》60分（二级医院）,一级医院“B“类指标不做要求。
| 步骤 | 活动内容 | 选项 | 活动细则 | 考评方法 | 得分 |
| 1.组织管理 | 1.1成立医院健康促进领导小组 | A（3分） | 1、医院管理层组织一次讨论/动员会，参与成员包含医院行政部门成员与主管，明确创建健康促进医院的意义与目标。 2、正式成立“医院健康促进领导小组”,负责院内外健康教育与健康促进工作的全面管理。 3、明确领导小组的组成、责任与分工：由院级领导担任组长，各科室负责人参与，人员构成合理。 4、建立定期汇报、协调与沟通机制：有例会制度，一年不少于2次,以及时总结工作经验、发现问题，保证健康促进工作的实施和正常运行。 | 查资料。缺少１项扣1分，每项资料不全扣0.5分。 | 办公室 防保科办公室 防保科办公室 办公室防保科 |
| 1.2建立组织网络 | B（4分） | 1、医院建立具有机关管理职能的健康促进科（室、中心）或办公室。 | 查文件看现场，未建立不得分。 | 人事科 | |
| A（4分） | 2、配备专职健康促进工作人员，负责全院健康教育与健康促进工作的业务技术指导、组织、协调和管理。 3、分科室指定专兼职健康教育管理员，明确责任与分工负责开展健康促进工作。 | 查资料，看现场。无专业人员扣2分，少于2人扣1分。１个科室无专兼职人员扣0.2分。 | 办公室人事科办公室护理部 | ||
| 1.3制定计划与目标 | A（3分） | 1、制定健康促进医院工作年度计划,步骤如下:①问题评估：评估本院病患、职工健康教育与健康促进现状，对照本《规范》确定亟待解决的问题，界定患者、员工与小区主要健康问题，并提出可行的解决方案。②明确工作目标、任务/活动、科室职责与任务分解、时间进度与考核管理要求等，做到每项活动目标明确、责任到位、检查考核要求明确。③征求各科室员工及相关执行部门意见并报领导小组批准执行。 | 查资料。一项要素不合格扣1分。 | 办公室体检科医务科护理部防保科 | |
| B（2分） | 2、医院发展规划中包含健康促进项目规划，确保健康促进目标符合医院的长远目标与服务理念和宗旨。 3、医院应明确健康促进服务是整体医疗服务的重要组成部分，如确立一个健康促进书面，其主要目的是增进病人、家属、医院员工与小区的健康，将健康促进指标纳入整体医疗质量改善目标，制定收集评估数据的流程与制度等。 | 查资料。规划中无体现或无规划不得分，规划不具体酌情扣分。无不得分，缺1项扣0.5分。 | 办公室 医教科 | ||
| 1.4落实经费与设施 | A（4分） | 1、医院应提供开展健康促进活动所必备的场所、设施、设备、经费。 2、设立健康教育室或宣传基地。 | 查资料，看现场。一项不符合需要扣1分，无阵地扣1分。 | 办公室 办公室 | |
| B（4分） | 3、有专项健康教育经费，占卫生事业经费的1%。 三级医院不低于15万元/年； 城区二级医院不低于10万元/年； 边远县二级医院不低于5万元/年； 城区一级医院不低于3万元/年； 边远县一级医院不低于0.5万元/年。 | 查资料。无经费不得分，经费不能满足工作需要按比例扣分。 | 财务科 | ||
| 1.5建立规章制度 | A（4分） | 1、建立与完善医护人员(包括新入职人员)定期接受健康促进与医患沟通等方面继续医学教育、培训的制度。 2、建立支持并鼓励医护人员开展院内和社会健康教育工作的规章制度。 3、严格执行院无烟医院规章制度，建立首诊询问吸烟史、宣传吸烟危害及劝阻吸烟制度。 | 查资料，看现场。无制度不得分，发现一处一项制度执行不到位扣0.5分。 | 1、医教科 人事科护理部2医教科 护理部 3办公室 保卫科医教科 | |
| B（5分） | 4、建立或完善保证患者就医环境和医护人员执业环境安全、卫生、保证患者和医护人员的权利、文化与价值观得到尊重的有关规章制度。 5、建立与完善医护人员定期体检、接受疾病防治服务、激励采纳健康生活方式的。 6、建立或完善工作制度:包括各功能科室制度、门诊、住院、出院健康教育制度或临床指引、临床路径中将健康促进服务列入操作程序，列入绩效考核。 7、医院须确认一个评估主要慢性病及病人健康促进需要的程序或临床指南或操作规范与指引，能辨识病人吸烟状态、饮酒状态、营养状态、心理-社会-经济状态等主要慢性病的风险因素，及病人的文化(如语言、饮食)、信仰的差异化与需求，并根据患者的不同状况及病情提供健康促进干预的内容与方法的说明。 | 查资料，看现场。无一项扣1分，发现一处一项未执行到位扣0.5分。 | 办公室医教科 体检科 医教科护理部 医教科 | ||
| 1.6培训与动员 | A（2分） | 1、召开全员动员会议，让大家知晓创建意义、转变理念、提高认识、明确责任和目标。 2、开展医护人员定期培训：内容包含职业道德素养、人文关怀与行为规范教育、医患沟通、健康教育与健康促进、生活方式指导、健康咨询等方面的理论和技能培训,一年不少于1次。 | 查资料，现场询问/测试。无召开动员不得分，掌握率不达标酌情扣分。 | 1医务科 护理部 防保科 临床科室 2医教科 党办 护理部 防保科 | |
| 2.建设安全、适宜、和谐的诊疗环境。 | 2.1物质环境 。 | A（5分） | 1、诊疗与就医环境（如建筑、设备、设施、卫生、照明、通风、采暖、绿化等）符合国家有关规定、标准和要求（包含环境、健康与安全的要求）。 2、医院导医标识清晰，方便患者找到地方。 3、注意病人的文化背景、饮食习惯、社会状况、身体残疾情况等方面的不同需求，提供人性化的设施或服务。 4、厕所干净卫生。 5、为患者提供免费饮水。 6、提供满足医护人员休息、健身、娱乐需要的设施和设备。 | 看现场。一项不达标扣1分。 | 1总务科 2、办公室 3、党办营养科医教科护理部 4、总务科 5、总务科 5、总务科 办公室 |
| B（5分） | 1、有营养配餐室或食品销售处,为医护人员和患者提供安全的食品和饮水。 2、药品袋、病历袋、购物袋等使用环保用品。 3、院内生活垃圾和医疗废物分类收集，医疗废物标识清晰，收集、放置和转运合理，符合院感规定。 4、按照医院就医与工作环境中健康与安全、职业伤害的危险因子的定期评估机制或规定，评估是否符合，并不断提出改进建议。 5、环境设施应该满足残疾人群、老年人群和其他特殊人群的需求：如无障碍设施、老年人优先窗口等。 | 查资料，看现场。一项不达标扣1分。 | 1营养科 2药剂病案室办公室 3、院感总务科 4、总务5、办公室 总务科设备科 | ||
| 2.2 人文与宣传环境 | A（5分） | 1、医务人员遵守相关文明、礼貌的行为规范,对待病人和蔼和亲，使用文明礼貌用语，医护人员服务态度好，医患矛盾少。 2、大厅设有咨询台，服务态度良好。 3、咨询台、候诊处有健康传播资料发放架、宣传专栏、大型电子显示屏或电子视频播放等,内容定期更新。 4、有医患沟通媒介（投诉机制、新传媒系统等）,医患矛盾和纠纷的年增长率小于30%. | 查资料，看现场。发现一处不达标扣0.5分。 | 1各科室 2、门诊部 护理部 3门诊部 办公室 4、医疗安全科纪检科办公室 | |
| 2.3无烟环境 | A（5分 | 1、按照《无烟医疗卫生机构标准》,医院室内场所全面无烟，并有明显的禁烟标志。 2、设立控烟监督员，负责加强巡视和规劝。 3、医院内不出售任何烟草产品，禁止烟草广告。 | 查资料，看现场。发现一处不达标扣1分。 | 办公室保卫科 | |
| 3、提高患者、家属和社区居民及医护人员技能。 | 3.1院内患者健康促进 | A（35分） | 1、在医院对患者第一次接诊时（初诊病人）就进行健康促进需求评估，评估时要考虑到患者的社会和文化背景，并将评估结果记录在病历中。 2、医院为病人提供明确的有关患者所患疾病、健康状况和危险因素的基本信息，并根据病人的需要，与病人共同制定一个健康促进计划。 3、在门诊、住院诊疗过程中，通过咨询、提供健康指导处方、发放手册、折页等传播材料等方式，为患者提供明确的、易于理解和适宜的有关疾病重要影响因素信息，并提供改进方法或保健建议。 4、为患者及家属定期举办健康讲座、患者课堂、组织同伴支持小组等群体性教育活动，向患者及家属传授疾病预防、治疗、康复、保健和健康生活方式知识和技能。 | 查资料，看现场，询问患者。发现一处不合格扣1分。 | 1、首诊医生，科主任负责2、医教科 护理部 3、各科室 防保科护理部办公室 4、医务科 防保科临床科室 |
| B（10分 | 5、患者出院时，给予患者（或家属）易于理解的出院健康促进指导说明或建议，并提供社区病患团体及康复单位的信息。 6、患者出院后，继续在患者随访中提供健康促进服务和康复指导，如通过组织患者俱乐部与病友会、与其他保健机构合作的方式，继续开展患者健康促进活动。 7、患者出院后，在病人知情同意的情况下，将病人病情与治疗、健康促进需要资料以书面摘要或其他方式告知社区其他医疗保健合作机构，确保病人在出院后健康促进项目的延续与实施。 | 查资料，电话查访10名患者。一人一项不合格扣0.5分。 | 临床科室 信息科 医教科 | ||
| 3.2社区健康促进与合作 | B（20分） | 1、医院定期组织向社会开放的健康课堂和专题健康讲座。 2、通过当地社区大众传媒对公众开展健康知识和技能传播。 3、开展或积极参加义诊咨询或健康教育活动。 4、医院根据国家或当地卫生计划的需要，与社区医疗机构或社会健康服务机构合作开展健康促进活动。 | 查资料。一项不达标扣5分，资料不全酌情扣分。 | 1、医教科 2、办公室 医教科 3、医教科 4、医教科 防保科 | |
| 3.3医护人员健康促进 | Ａ（10分） | 1、医院每年对全体员工进行定期体检及健康评估,建立健康档案,掌握职工中存在的主要健康问题及其行为危险因素的流行水平。 2、根据员工的健康状况，医院有计划有组织地开展职工健康管理工作（包括告知职工健康的影响因素，或提供个性化的健康促进指导，定期组织由医护人员参加自我保健、生活方式、心理调适和疾病防治等方面的健康促进活动。） 3、有职工心理安慰和疏导机制，定期开放。 | 查资料，现场询问。发现一项不达标扣1分。资料不全酌情扣分。 | 体检科 医教科护理部工会 医教科护理部 | |
| Ｂ（10分） | 4、医院有1－2项员工健康促进计划，如员工戒烟计划、体育健身计划等。 | 查资料，现场询问。一项不达标扣2分。 | 办公室 工会 | ||
| 3.4控烟宣传教育 | A（10分） | 1、医院在诊疗疾病的过程中向病人或家属宣传吸烟对人体的危害并劝阻戒烟。 2、医务人员应掌握简短的戒烟技巧，带头不吸烟，做控烟表率。 | 查资料，看现场，人员测评。发现一名医务人员吸烟扣4分，测评不达标酌情扣分。 | 办公室保卫科各科室 | |
| B（10分） | 3、有条件的医院建立戒烟门诊或戒烟热线，为吸烟医务人员及病人提供戒烟指导。 | 查资料，看现场。未设立不得分。 | 办公室医教科 |
| 4、开展特色活动 | B（20分 | 1、结合医院特色诊疗或资源，至少开展一项特色健康教育和健康促进活动，如组织“患者沙龙活动”、建立中医“治未病”中心、“健康生活方式管理中心”、患者联盟、远程咨询等。 | 查资料，看现场。特色活动1项得分5分，最多记20分。 | 治未病中心 医教科 | |
| 5、考核评估 | A（10分） | 1、医院例行性的记录、收集、存档医院健康促进活动、评估资料，并提供给相关人员做评估使用。 2、开展日常检查考核，发现问题，查找不足，改进工作。 3、根据本院的“健康促进质量评估方案”，或本省的创建健康促进医院“评估指标”或“评估标准”开展自评及年度总结工作。 | 查资料。发现一项1不达标扣2分。 | 1-2、办公室 医教科护理部防保科 3、各行政科室 | |
| B（10分） | 4、对于提供给病人的健康教育活动做满意度评估，并将评估结果纳入质量管理系统中。（如：调查、专题小组访谈、问卷调查等各种评估方法。） | 查资料。无评估扣5分，未纳入质量管理扣5分。 | 各职能科室 |
创建健康促进医院常见问题问答（供创建医院参考）
一、国际上对创建健康促进医院有哪些共识：
医院健康促进的角色正在改变，不再只是局限于提供诊断及治疗，或与诊疗相隔离的健康教育信息。当代医院健康促进发展已逐渐成为完整医疗照护过程中不可或缺的一环，且与临床、教育、行为及医院发展目标密不可分。为了改善慢性病与长期照护病人的生命质量，支持病人的治疗计划，增进病人预后，并促进病人的健康与安适，医院的健康促进活动需要密切地融入于整个医疗服务体系之中，使所有医护人员与病人都积极参与健康促进活动，改善员工及病人，来自整个社区的安全与健康。
二、健康促进医院有国际及国家的工作网络吗？如何加入？
世界卫生组织(WHO)有健康促进医院国际网络(游览世界卫生组织相关网站获取更多信息)，及地区也建立了地区网络并加入了国际网络，我们目前正在积极筹建中国健康促进医院联盟工作。
三、目前国际上健康促进医院采用什么样的评估体系？
随着健康促进活动的范畴日益扩大，国际上已经开始重视使用质量评估工具用于健康促进医院的效果评估工作。世界卫生组织欧洲办公室发展出一套医院健康促进的自我评估工具，用以评估、追踪及改善医院的健康促进活动，包含以下议题：医院管理、病人危险因子与健康需要评估、病人健康促进信息与健康促进介入、推动健康职场，以及医院与其他健康、社会服务和非正式的照护提供者之间的持续与合作关系(具体参见健康教育连线 healthlinks.net.cn)。
四、创建健康促进医院从管理策略上讲一定要有个书面的健康促进吗？
需要，因为按照渥太华健康促进宪章的五大领域，医院必须调整医疗服务的职能与方向，其发展的规划与长远目标不仅仅是给病人提供良好的诊断治疗服务，还应该包括通过提供健康促进服务来改善病人及员工自身的健康。医院需要认同健康促进为医院的一个主要责任。在其所宣示的规划和目标中，包涵有健康促进内容（例如，在医院的宣誓、网站或相关文件中，有明确将健康促进列入。而且，此还必须纳入到医院整体医疗质量改善系统中相关部份，成为医院医疗质量管理系统中重要的一环。
五、开展病人健康促进活动前如何进行患者健康促进需求评估？
医院可以参考国家已颁布临床工作指南确认一个评估病人健康促进需要的程序或临床指引，对于主要慢性病，这个评估程序需要能通过询问及检查结果，简单辨识病人吸烟状态、饮酒状态、营养状态、心理-社会-经济状态等主要慢性病的风险因素，针对特殊族群病患(如：气喘、糖尿病、COPD、手术、康复病人)，也需要参照有相关临床指引制定本院有关评估流程以评估其健康促进需要，国家项目组也在积极制定相关疾病的临床技术指南。
参照文献：
1、医疗机构健康教育工作规范
2. 医院自评表-整合.doc （来自WHO自评表(Implementing health promotion in hospitals-Manual and self-assessment forms)
3、《健康促进医院技术指标评估表》
4、“北京市健康促进医院工作考核标准”健康促进医院指南样本(20130606)１.docx
5、欧洲医院健康促进标准（翻译）.doc
7、 加入国际健康促进网络申请表_mandarin version.doc
8、 案例：港安医院自我评估案例(PPT)
9、 无烟医疗卫生机构标准(9项)
10、申请表格：加入国际健康促进网络申请
Copyright © 2019-2025 51dongshi.net 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:177 7030 7066 E-MAIL:11247931@qq.com 本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
