工程名称：220KV苏场站至安仁站110KV新建输电线路工程
220KV苏场站至安仁站110KV新建输电线路工程项目监理部:
( )号基础，基础型号（A： B： C： D： ），降基面 （ m），基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。设计变更：( ) 。
项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日
| 以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证： | ||||||||||||
| 序号 | 检查内容 | 标 准 | 检查结果（mm） | |||||||||
| 允许误差（mm） | A | B | C | D | ||||||||
| 1 | 土质、岩石性能 | 符合设计要求 | ||||||||||
| 2 | 坑深尺寸（mm） | +100、-30 | 设计值 | |||||||||
| 实测值 | ||||||||||||
| 3 | 立柱、底板断面尺寸（mm） | 立柱：-0.8% | 设计值 | |||||||||
| 实测值 | ||||||||||||
| 底板-0.8% | 设计值 | |||||||||||
| 实测值 | ||||||||||||
| 4 | 砂、石含泥量 | 砂5%、石1.5%、泥块0.7% | ||||||||||
| 5 | 地脚螺栓、主筋规格、数量、长度（mm） | 地脚螺栓 | 设计值 | |||||||||
| 实测值 | ||||||||||||
| 主筋 ±10 | 设计值 | |||||||||||
| 实测值 | ||||||||||||
| 箍筋 ±10 | 设计值 | |||||||||||
| 实测值 | ||||||||||||
| 箍筋 ±10 | 设计值 | |||||||||||
| 实测值 | ||||||||||||
| 6 | 地脚螺栓露出基面高度（mm） | +8、-4 | 设计值 | |||||||||
| 实测值 | ||||||||||||
| 7 | 钢筋保护层厚度（mm） | -5 | 设计值 | |||||||||
| 实测值 | ||||||||||||
| 8 | 地脚螺栓 小根开（mm） | ±2 | 设计值 | |||||||||
| 实测值 | ||||||||||||
| 9 | 模板支撑质量 | 牢固可靠 | ||||||||||
| 10 | 钢筋表面质量 | 干净、平直 | ||||||||||
| 11 | 坑口、坑底清理 | 坑口边0.5m内无积土 坑底无杂土、杂物 | ||||||||||
| 12 | 焊接钢筋位置 | 避开受力最大处， 错开布置 | ||||||||||
| 13 | 坑中心根开、对角线尺寸（mm） | 螺栓式±1.6‰ | 设计值 | AB | BC | CD | DA | AC | BD | |||
| 插入式±0.8‰ | ||||||||||||
| 高塔±0.6‰ | 实测值 | |||||||||||
| 监理意见: 监理工程师: 年 月 日 | ||||||||||||
工程名称：220KV苏场站至安仁站110KV新建输电线路工程
220KV苏场站至安仁站110KV新建输电线路工程项目监理部:
( )号基础，基础型号（A： B： C： D： ），降基面（ m）。(基础浇前、支模)签证工作已由 监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。
项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日
| 以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证: | |||||||
| 序号 | 检 查 内 容 | 标 准 | 检 查 结 果 | ||||
| A | B | C | D | ||||
| 砼配合比(试配值) 水泥、砂、石、水 | 强度 C20 | 水泥： | |||||
| 砂： | |||||||
| 石： | |||||||
| 水： | |||||||
| 坍落度（试配值） （mm） | 试配值 | ||||||
| 搅拌、振捣方式 | |||||||
| 监理意见： 监理工程师: 年 月 日 | |||||||
工程名称：220KV苏场站至安仁站110KV新建输电线路工程
220KV苏场站至安仁站110KV新建输电线路工程项目监理部:
（ ）号基础，基础型号（ ），降基面（ m），(基础浇前、支模、浇制)签证工作已由 监理工程师检查合格。以下进行拆模工作，请现场监督检查。
项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日
| 以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证: | ||||||||||||||
| 检查内容 | 标准及允许误差（mm） | 检 查 结 果 | ||||||||||||
| A | B | C | D | |||||||||||
| 立柱断面尺寸（mm） | -0.8% | 设计值 | ||||||||||||
| 实测值 | ||||||||||||||
| 地角螺栓或插入角钢露出基面高度（mm） | +8、-4 | 设计值 | ||||||||||||
| 实测值 | ||||||||||||||
| 地脚螺栓小根开（mm） | ±2 | 设计值 | ||||||||||||
| 实测值 | ||||||||||||||
| 砼表面质量 | 符合规定、表面平整 | |||||||||||||
| 整基基础扭转（′） | 一般塔 | 8 | ||||||||||||
| 高塔 | 4 | |||||||||||||
| 整基基础中心位移（mm） （mm） | 顺线路:24 | |||||||||||||
| 横线路:24 | ||||||||||||||
| 同组地脚螺栓中心或插入角钢形心对立柱中心偏移 | 8 | |||||||||||||
| 基础顶面或主角钢操平印记间高差（mm） | 5 | |||||||||||||
| 基础根开、对角线尺寸 （mm） | 螺栓式±1.6‰ 插入式±0.8‰ 高 塔±0.6‰ | 设计值 | AB | BC | CD | DA | AC | BD | ||||||
| 实测值 | ||||||||||||||
| 回填土 | 是否同意回填土 | |||||||||||||
监理工程师:
| 年 月 日 |
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