放射诊疗单位执法检查表
医疗机构名称： 联系人： 联系电话：
| 类别 | 检查内容 | 检查结果 | 说明 | |
| 是 | 否 | |||
| （一）放射诊疗监督管理 | ||||
| 卫生监 督情况 | 是否有本年度或上一年度卫生监督现场检查笔录或卫生监督意见书 | 为监督意见单位划“—”号 | ||
| 是否落实卫生监督意见 | ||||
| 放射诊疗 许可证 | 是否持有放射诊疗许可证 | 许可证号： | ||
| 是否校验 | ||||
| 管理制度及其 执行情况 | 是否有放射诊疗安全防护管理制度 | |||
| 是否有放射诊疗操作规程 | ||||
| 是否有借阅片管理制度 | ||||
| 是否有放射诊疗质量考核制度 | ||||
| 管理制度是否执行落实 | ||||
| （二）建设项目职业病危害（放射防护）评价及卫生审查情况 | ||||
| 新建、改建、 扩建放射 诊疗项目 | 是否进行了职业病危害（放射防护）预评价和控制效果评价 | 09年无新建、改建、扩建等建设项目者不填写 | ||
| （三）放射诊疗安全防护与质量保证 | ||||
| 放射诊疗设备 性能检测情况 | 是否经具备资质的技术服务机构进行了年度检测 | 查看检测报告书 | ||
| 场所防护 检测情况 | 是否经具备资质的技术服务机构进行了年度检测 | 查看检测报告书 | ||
| 警示标志 | 是否设有电离辐射警示标志 | |||
| 机房门上方是否设工作状态指示灯 | ||||
| 工作是否正常 | ||||
| 透视最优化 | 是否尽可能以X射线摄片代替X射线荧光透视 | |||
| 应急救 援预案 | 是否制定了应急救援预案 | |||
| 防护用品 | 是否使用工作人员及患者和受检者个人防护用品 | |||
| 从业人 员资格 | 是否影像学专业学历 | |||
| 是否有专业进修经历或者影像工作经历一年以上 | ||||
| （四）放射工作人员职业健康监护与档案管理 | ||||
| 健康检查 结果告知 | 是否将职业健康检查结果告知放射工作人员 | |||
| 职业健康监护 | 是否按照规定进行职业健康检查（岗前、岗中、离岗、应急） | |||
| 是否定期接受卫生防护知识培训 | ||||
| 是否接受个人剂量监测 | ||||
| 是否落实放射工作人员保健津贴及休假制度 | ||||
| 档案管理 | 是否建有放射诊疗卫生防护档案 | |||
| 是否建有放射工作人员健康档案 | ||||
| 是否建有卫生知识培训档案 | ||||
| 是否建有个人剂量监测档案 | ||||
| 档案是否规范，是否便于长期保存 | ||||
医疗机构负责人（签字）：
检查日期： 年 月 日
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