调查问卷的范本

亲爱的朋友： 

    您好！

为满足群众多样化的学习需求，提高群众整体素质和生活质量，使电大远程开放教育更好的为你们提供服务，我们特组织这次调查。恳请您在百忙之中抽出时间，根据自己的实际需要填写这份问卷。您提供的信息将作为电大教育改革的重要依据，并为您保密。对您的理解、支持与合作，我们不胜感谢。

此致

敬礼

北京市居民学习需求调查问卷

请在您选中的项目编码上打“√”：

1．您的性别：

① 男               ② 女           

2．您的年龄：

① 20岁以下          ② 20—29岁         ③ 30—39岁          ④ 40—49岁

⑤ 50—59岁          ⑥ 60岁及以上        

3．您的户籍：

   ① 北京市城镇居民     ② 北京市城郊农民       ③ 外来务工人员                                                              

4．您现有的文化程度:

① 小学             ② 初中             ③ 高中（职高）      ④ 大专 

   ⑤ 本科及以上      

5．您的婚姻状况:

① 未婚             ② 已婚无子女       ③ 已婚有子女        ④ 其它

6．您现有家庭成员:

① 1个        ② 2个         ③ 3个        ④ 4个       ⑤ 5个及以上

7．您的职业情况：

① 退休人员       ② 在校学生        ③ 待业在家人员       ④ 在职人员   

⑤ 无固定职业     ⑥ 自由职业者

8．您所在的单位性质：

① 党政机关     ② 事业单位     ③ 国有企业     ④ 民营企业   ⑤ 合资企业  ⑥ 外资企业

9．您现在的月收入情况：

① 2千元以下              ② 2千至4千元           ③ 4千至6千元 

④ 6千至8千元            ⑤ 8千至1万元           ⑥ 1万至1万5千元

⑦ 1万5千元以上           

二、学习需求  

请在您选中的项目编码上打“√”：

1．您是否愿意继续学习：

   ① 是                ② 否

2．您若愿意继续学习，最希望是：

   ① 提升学历          ② 参加短期培训       ③ 兴趣培养与拓展

3．您若希望提升学历，最适合您的：

⑴ 学历层次

① 中专（职高）      ② 大专（高职）         ③ 本科            ④ 研究生

⑵ 学习科类

哲学    经济学     法学     教育学      文学     历史   

理学    工学       农学     医学        军事学   管理学

⑶ 学习方式

① 脱产学习                 ② 业余学习              ③ 完全自学

⑷ 学习学校或机构

① 广播电视大学           ② 普通高校            ③ 高等职业技术院校     

④ 自学考试               ⑤ 其他成人高校        ⑥ 中专技校

4．您若希望参加短期培训，最适合您的： 

⑴ 学习内容

① 种植                ② 养殖            ③ 园艺            ④ 园林 

⑤ 农副产品加工        ⑥ 烹饪            ⑦ 农机维修        ⑧ 家电维修

⑨ 建筑                ⑩ 市场营销        旅游服务        社区家政服务

医疗保健            计算机应用     汽车维修        服装加工       

交通运输            机械加工       焊接            电工

采掘                建材           其他(请填写)                

⑵ 学习方式

① 电大组织的短期培训   ② 当地组织的短期培训     ③ 中专技校组织的培训    

④ 高等职业技术院校组织的培训           ⑤ 其他成人高校组织的培训 

⑥ 普通高校组织的培训                   ⑦ 其他社会机构组织的短期培训

5．您若希望培养与拓展兴趣，最适合您的： 

⑴ 学习内容

① 中医                ② 老年保健        ③ 理财            ④ 地域文化 

⑤ 国学                ⑥ 法律            ⑦ 育儿            ⑧ 应急避险

⑨ 英语                ⑩ 市场营销        旅游            社交礼仪

心理咨询            计算机应用      音乐            舞蹈       

书法                绘画            摄影            烹饪

其他(请填写)                

⑵ 学习方式

① 通过市民学校组织的面授学习       ② 通过北京学习型城市网的网络学习

   ③ 通过社会各种培训机构的办班学习   ④ 自学          

三、您目前最关心的问题

可多选，并在您选中的项目编码上打“√”

1．您学习时考虑的主要因素是：

①能否学有所用             ②学费高低             ③学习方式是否灵活              

④学习资源是否丰富         ⑤教师教学水平         ⑥其他(请填写)                

2．哪些原因会使您放弃目前的学习或暂不考虑继续学习:

①学习对就业没有帮助            ②基础差            ③没有合适的学习内容        

④没有合适的学习内容            ⑤经济原因          ⑥其他(请填写)           

3．您学认为最有效的学习媒体是:

①网络            ②纸质教材        ③DVD和VCD     ④广播、电视      

⑤录像（音）带    ⑥其他(请填写)                         

4．您最喜欢的学习形式是:

①面授            ②网络学习        ③自学       ④其他(请填写)             

四、希望和要求  

您对自己的未来发展及学习需求，还有什么希望和要求？（如果您是电大在读学员，请结合自身体会，从专业或课程角度提出具体的希望和要求）

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调查员调查情况登记表

亲爱的朋友：

    您好！

为了了解您的养老观念、养老方式及消费意愿，恳请您在百忙之中抽出时间，根据自己的实际情况填写这份问卷。对您的理解、支持与合作，我们不胜感谢。您提供的信息将作为我们此次调查研究的重要依据，并为您保密。

此致

敬礼

北京市市民养老方式调查问卷

请在您选中的项目编码上打“√”：

1．您的性别：

① 男               ② 女          

2．您的年龄：

① 20岁以下          ② 20—29岁         ③ 30—39岁          ④ 40—49岁

⑤ 50—59岁          ⑥ 60岁及以上       

3．您的户籍：

   ① 北京市城镇居民     ② 北京市城郊农民                                                                     

4．您现有的文化程度:

① 小学             ② 初中             ③ 高中（职高）       ④ 大专

   ⑤ 本科及以上     

5．您现在的政治面貌：

① 团员             ② 党员             ③ 民主党派          ④ 群众

6．您的婚姻状况:

① 未婚             ② 已婚无子女       ③ 已婚有子女        ④ 其它

7．您现有家庭成员:

① 1个        ② 2个         ③ 3个        ④ 4个       ⑤ 5个及以上

8．您的职业情况：

① 退休人员       ② 在校学生        ③ 待业在家人员       ④ 在职人员  

⑤ 无固定职业     ⑥ 自由职业者

9．您现在的月收入情况：

① 2千元以下              ② 2千至4千元           ③ 4千至6千元

④ 6千至8千元            ⑤ 8千至1万元           ⑥ 1万至1万5千元

⑦ 1万5千元以上          

二、具体问题  

请在您选中的项目编码上打“√”（可多选）：

1．您认为老人生活中最大的困难是什么：

   ①生活没人照料        ②身体不好活动不便       ③孤独       ④没有困难   

   ⑤其他(请填写)                            

2．目前，您积累养老金的方式是：

①储蓄       ②投资实业       ③养老保险      ④还没打算    

⑤其他(请填写)               

3．您或您的家庭每月用于养老方面的总投资是：

    ①500元以下       ②500-1000元       ③1000-1500元      ④1500-2000元  

⑤2000元以上                 

4．您与父母（子女）同户居住、共同生活吗？

   ①是     ②否      ③曾经      ④以后打算   

5．请问在以下养老模式中，您认为最理想的养老方式是：

   ①家庭养老     ②社区居家养老      ③社会机构养老      ④自我储蓄养老               

6．您是否赞同“养儿防老”的养老观念：

   ①同意       ②较同意       ③不同意      ④不知道      

7．您的晚年是否赞同与子女同住：

   ①同意       ②较同意       ③不同意      ④不知道

8．如不与子女同住，你选择那种居住方式：

   ①老伴       ②独居       ③养老院      ④其他

9．您是否赞同“以房养老”的观念：

  ①同意       ②较同意       ③不同意      ④不知道

9．在选择养老方式上谁的意见对您影响最大：

   ①个人意愿       ②老伴意见         ③子女意见       ④亲属意见       

   ⑤朋友意见       ⑥其他，如                

10．你认为老年人最需要的服务项目主要有哪些（任选其中六项）：

   ①日间照料        ②上门服务       ③紧急援助       ④保健康复     

   ⑤家务整理        ⑥送餐服务       ⑦陪护服务       ⑧家庭护理

   ⑨家庭病床        ⑩社交服务       ⑾陪老人聊天     ⑿心理健康服务

   ⒀文化娱乐服务    ⒁其他，如               

11．如果您选择居家养老，您会选择的方式：

   ①家政服务      ②邻里互助      ③.家庭病床      ④子女照料 

   ⑤其他，如                

12．如果您选择机构养老，您会选择什么样的档次：

   ①低档          ②中档        ③高档      

13．机构养老您选择什么性质的养老机构：   

     ①公办          ②民营       

14．您在选择养老机构时，最关心的是哪些因素：

     ①绿化环境        ②地处市区       ③地处郊区       ④交通便利    

    ⑤服务价格        ⑥人文环境       ⑦服务质量       ⑧服务态度

⑨硬件设施        ⑩品牌信誉

三、希望和要求  

对您而言，目前面临最大的养老问题是什么？

调查员调查情况登记表

亲爱的朋友：

    您好！

为了了解您的就业需求及就业现状，特别是您在就业过程中遇到的困难，恳请您在百忙之中抽出时间，根据自己的实际情况填写这份问卷。对您的理解、支持与合作，我们不胜感谢。您提供的信息将作为我们此次调查研究的重要依据，并为您保密。

此致

敬礼

北京市农村青年劳动力转移就业调查问卷

请在您选中的项目编码上打“√”：

1．您的性别：

①男               ②女          

2．您的年龄：

①20岁以下         ②20—29岁        ③30—39岁         

3．您现有的文化程度:

①未读过书             ②小学             ③初中         ④高中（职高）  

⑤大专

4．您的婚姻状况:

① 未婚             ② 已婚无子女       ③ 已婚有子女        ④ 其它

5．您现有家庭成员:

① 1个        ② 2个         ③ 3个        ④ 4个       ⑤ 5个及以上

6．您现在从事的主要职业：

① 企业职员      ② 服务人员       ③务农在家     ④其它（请填写）                  

7．您现在的月收入：

① 2千元以下              ② 2千至4千元           ③ 4千至6千元

④ 6千至8千元            ⑤ 8千至1万元           ⑥ 1万元以上

二、具体问题  

请在您选中的项目编码上打“√”（可多选）：

1．您提升学历的方法：

   ①电大     ②自学考试     ③网络教育    ④职业培训    ⑤其他(请填写)                

2．您是否具有工作经验：

   ①是        ②否       

3．如目前暂无工作，您因何种原因待业在家：

   ①工资太低        ②工作时间太长          ③工作太辛苦      ④福利待遇不高           

   ⑤拖欠工资        ⑥自身职业技能不够好    ⑦失去土地        ⑧缺乏就业信息        

   ⑨不愿意工作      10其他，如                                  

4．您以前工作中遇到的最大的困难有哪些：

   ①能力技术不够好  ②与组织难以沟通     ③与同事关系不好    ④工作环境不好          

   ⑤工种不理想    ⑥工资福利待遇低    ⑦家庭问题的困扰    ⑧其他，如                             

5．是否遇到过工资拖欠：

   ①是         ②否        

6．遇到工资拖欠时采取的办法：

   ①束手无策       ②自己交涉       ③求助主管部门      ④用劳动法保护自己  

7．今后想从事什么工作：

   ①服务业人员       ②一般职员       ③技术人员        ④自主创业     

   ⑤其他(请填写)         

8．您对自己现在的工作状况的态度：

   ①满意          ②不满意         ③无所谓                   

9．您最希望通过何种途径获得就业信息：

   ①职业介绍所       ②招聘会         ③网络       ④电视       ⑤书报         

   ⑥人才市场         ⑦熟人介绍       ⑧其他，如                

10．面对就业压力时，最好的解决途径：

   ①继续学习         ②考取各种证件      ③增加工作经验       ④多参加应聘      

   ⑤其他，如                

11．您最希望得到哪些方面的福利：

   ①养老、医疗保险等      ②企业提供职业培训      ③节假日补贴     

   ④其他，如                

12．您希望得到何种帮助：

   ①提供专业培训            ②及时提供就业信息        ③加强与企业主的交流         

   ④多召开劳动力招聘会      ⑤其他，如                

三、希望和要求  

您认为当地就业环境如何，您希望得到怎样的改善？

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调查员调查情况登记表