填表日期：
企业名称
| （加盖公章） | 邮 编 | ||||||||
| 地 址 | 电 话 | ||||||||
| 许可证号 | GSP证书编号 | ||||||||
| 营业执照号 | 法定代表人 | ||||||||
| 企业负责人 | 质量负责人 | ||||||||
| 经营范围 | |||||||||
| 企 业 质 量 体 系 情 况 | 人员：公司现在员工 人，其中执业药师 人，其他药学技术人员 人，质量管理部共 人 | ||||||||
| 设施设备：普通运输车辆□、 冷藏车□、 冷藏柜□、 冷藏箱□、 冷 库□ 保 温 箱□、 空 调□、 排气扇□、 灭火器□、 夹鼠器□、 除湿机□ | |||||||||
| 温湿度管理措施： 自动监测□、 空调□、 祛湿机□ | |||||||||
| 运输管理措施是否符合GSP要求 ： 是□ 否□ | |||||||||
| 仓库面积： ㎡ （ 阴凉库： ㎡ 常温库： ㎡ 冷库： m³） | |||||||||
| 是否有与经营规模相适应的计算机系统： 是□ 否□ | |||||||||
| 质量管理体系文件（制度、规程、职责等）是否完善并符合要求： 是□ 否□ | |||||||||
| 能否保证售后的各项服务： 能□ 否□ | |||||||||
| 质量管理流程：药品购进审核→收货→验收入库→在库养护→销售→出库复核→运输→售后服务 | |||||||||
| 入库验收 | 验收组 | 在库养护 | 养护组 | 出库复核 | 复核组 | ||||
| 质量 信誉 情况 | 企业在近几年经营中是否发生过重大质量事故 | 是□ 否□ | |||||||
| 企业经营行为中在法律上有无不良行为记录 | 有□ 无□ | ||||||||
| 企业是否承诺在经营行为中诚实守信 | 是□ 否□ | ||||||||
| 是否有质量投诉及抽检不合格的情况 | 是□ 否□ | ||||||||
| 实地考察 | 需 要□ 不需要□ | 审核意见 | 合 格□ 不合格□ | 审核人签字： | |||||
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