医疗机构执业许可证校验申请书

1.医疗机构名称（章）：                                  

      第二冠名：______________________________

         其它冠名：______________________________

2.执业地址：                                    

3.邮政编码：                                  

4.所有制形式：                                 

5.医疗机构类别：                              

6.经营性质：                          

7.服务对象：                   

8.核定床位数：    张，实际开放床位数：    张

9.牙椅数：                                 张

10.注册资金：                            万元

11.法定代表人：      ，主要负责人：__________

12.登记号：                 

13.电话：         ；传真：         

14.主管单位：                                          

15.占地面积：______m²，建筑面积：      m²，业务用房面积：_____ m²

16.资金总计：_______万元，固定资金：______万元，流动资金：_______万元

17.服务方式：□ 门诊服务    □ 急诊服务    □ 住院服务  

□ 家庭病床    □ 巡诊服务

18.诊疗科目及人员分布情况（请填附表1、3）

19.仪器设备情况（请填附表2）

20.上一年度工作概况（请填附表4）

21. 受委托办理本次校验手续人员（即送取材料人）签名留样：               

法定代表人（签名或盖章）：________________

                                           年     月    日       

  上级主管单位意见：

                              （章）

                                           年    月    日