广州市生育保险计划生育手术费用报销审核表
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| 参保单位（或参保人）填写 | |||||||||||||||||
| 参 保 单 位 | 名称 | 参保人 | 姓名 | ||||||||||||||
| 社保号 | 个人电脑号 | ||||||||||||||||
| 所在区 | 电话 | ||||||||||||||||
| 联系人 | 单位盖章： 年 月 日 | ||||||||||||||||
| 联系电话 | |||||||||||||||||
| 所属社保基金中心 | |||||||||||||||||
| 申报理由 （在相应栏 目上打√） | 放置宫内节育器 | 输卵管结扎术 | |||||||||||||||
| 取出宫内节育器 | 输精管结扎术 | ||||||||||||||||
| 人流术（负压吸宫） | 输卵管复通术 | ||||||||||||||||
| 人流术（钳刮术） | 输精管复通术 | ||||||||||||||||
| 引产术 | |||||||||||||||||
| 就医医院 | |||||||||||||||||
| 所带资料 （在相应栏 目上打√） | 就医病历复印件 | 医疗费 | |||||||||||||||
| 诊 断 证 明 | 医疗费用明细单 | ||||||||||||||||
| 计划生育服务证 | 异地手术申请表 | ||||||||||||||||
| 其它证明 | 批准复通术证明 | ||||||||||||||||
| 发生医疗费用 | 佰 拾 元 角 分 | 仟 | 佰 | 拾 | 元 | 角 | 分 | ||||||||||
| 广州市医疗保险服务管理局填写 | |||||||||||||||||
| 审 核 意 见 | 不予报销费用： 仟 佰 拾 元 角 分 | 仟 | 佰 | 拾 | 元 | 角 | 分 | ||||||||||
| 核准报销费用： 仟 佰 拾 元 角 分 | 仟 | 佰 | 拾 | 元 | 角 | 分 | |||||||||||
| 说明： | |||||||||||||||||
| 审核人签名 | 盖章： 年 月 日 | ||||||||||||||||
| 领导意见： | |||||||||||||||||
办理生育保险参保职工计划生育手术费报销需携带资料
1、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；
2、医院诊断证明（包括手术名称）或病假建议原件和复印件；
3、医疗费原件；
4、医疗费原件；
5、医疗收费明细单原件；
6、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》。
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