工程名称：称多县拉布乡民俗村景区提升项目演艺大厅 编号：
致： 陕西省工程监理公司青海分公司（监理单位）
我单位已完成了称多县拉布乡民俗村景区提升项目演艺大厅给排水分部工程工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。
附件：.
给排水分部工程质量验收记录表 1份
承包单位（章）
项目经理
| 日 期 |
| 审查意见：
项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 |
给排水分部（子分部）工程验收记录
统—5
| 工程名称 | 称多县拉布乡民俗村景区提升项目演艺大厅 | 结构类型 | 框架结构 | 层数 | 地上一层 | ||||
| 施工单位 | 四川省泸州市建设公司 | 技术部门 负责人 | 质量部门 负责人 | ||||||
| 分包单位 | / | 分包单位 负责人 | / | 分包技术负责人 | / | ||||
| 序号 | 分项工程名称 | 检验批数 | 施工单位检验评定 | 验收意见 | |||||
| 1 | 室内给水工程 | 1 | 符合要求 | ||||||
| 2 | 室内排水工程 | 1 | 符合要求 | ||||||
| 3 | 室外雨水工程 | 1 | 符合要求 | ||||||
| 4 | 卫生器具及给水配件工程 | 1 | 符合要求 | ||||||
| 5 | 卫生器具及排水配件工程 | 1 | 符合要求 | ||||||
| 质量控制资料 | 完整 | ||||||||
| 安全和功能检验（检测）报告 | 符合要求 | ||||||||
| 观感质量验收 | 好 | ||||||||
| 施工单位 | 目负责人： 年 月 项目经理： 年 月 日 | ||||||||
| 勘察单位 | 项目负责人： 年 月 日 | ||||||||
| 设计单位 | 项目负责人： 年 月 日 | ||||||||
| 监理（建设）单位 | 总监理工程师： （建设单位项目负责人）：
年 月 日 | ||||||||
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