学校（研究单位）_____________________________
系 （所 室）_____________________________
专 业 _____________________________
学 号 _____________________________
姓 名 _____________________________
获 得 学 位 _____________________________
中华人民共和国国家教育部制订
填 表 说 明
一、本表用钢笔填写，字迹要清楚。
二、表内属本人填写的项目，如有情况不明无法填写时，应定“不清”、“不祥”及其原因；如无该项情况，应写“无”。
三、“家庭成员”是直系亲属。“主要社会关系”是指对本人影响较大、关系密切的亲友。
四、如有其他情况或问题需要说明时，请写在“备注”栏内。
| 姓 名 | 性 别 | 照片 | |||||||
| 曾用名 | 出 生 年 月 日 | ||||||||
| 家 庭 出 身 | 本 人 成 份 | ||||||||
| 籍 贯 | 民 族 | ||||||||
| 现在家庭住 址 | |||||||||
| 是否华侨 侨居何处 | 婚 否 | ||||||||
| 何时何地参加工作 | 原工资级 别 | ||||||||
| 何时何地入党（团） | 健 康 情 况 | ||||||||
| 何时何地因何原因受何奖励或处分 | |||||||||
| 所 学 专 业 | 研究方向 | ||||||||
| 学 制 | 指导教师姓 名 | ||||||||
| 授予何种学位 | 指导教师职 称 | ||||||||
| 本 人 简 历 | |||||||||
| 起止年月 | 学习或工作单位 | 学习或任何职 | |||||||
| 爱人情况 | 姓 名 | 年 龄 | 政 治 面 貌 | |||||||
| 工 作 单 位 | 工 资 级 别 | |||||||||
| 文 化 程 度 | 职 称 | |||||||||
| 家 庭 成 员 及 主 要 社 会 关 系 | ||||||||||
| 姓 名 | 与本人关系 | 政治面貌 | 工 作 或 学 习 单位 | 有何关系 | ||||||
| 备注 | ||||||||||
自我鉴定：
本人签名
| 年 月 日 |
| 毕业论文题目及主要内容： | |||||
学位论文答辩委员会决议： 年 月 日 | |||||
| 学位课程考试成绩 | 科 目 | 成绩 | 学分 | 会何种外语熟练程度 | |
| 何时何刊物发表过何论文完成过哪些科研项目 | |||||
导师对毕业生的学习评语及适合从事何种工作的建议：
导师签名
| 年 月 日 |
院系意见： 负责人签名 院系公章 年 月 日 |
学校（研究单位）组织意见：
公 章 年 月 日 |
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