| 管理单位： | |||||||||||
| 路线编码 | 路线名称 | 桥位桩号 | |||||||||
| 桥梁编码 | 桥梁名称 | 养护单位 | |||||||||
| 部件名称 | 缺损类型 | 缺损范围 | 保养措施意见 | ||||||||
| 翼墙 | |||||||||||
| 锥坡、护坡 | |||||||||||
| 桥台及基础 | |||||||||||
| 桥墩及基础 | |||||||||||
| 地基冲刷 | |||||||||||
| 支座 | |||||||||||
| 上部机构异常变形 | |||||||||||
| 桥与路连接 | |||||||||||
| 伸缩缝 | |||||||||||
| 桥面铺装 | |||||||||||
| 人行道、缘石 | |||||||||||
| 栏杆、护栏 | |||||||||||
| 标志、标线 | |||||||||||
| 排水设施 | |||||||||||
| 照明系统 | |||||||||||
| 桥面清洁 | |||||||||||
| 调治构造物 | |||||||||||
| （其它） | |||||||||||
| 负责人 | 记录人 | 检查日期 | 年 月 | ||||||||
| （县级公路管理机构名称） | |||||||||||||||||||||
| 1.路线编码 | 2.路线名称 | 3.桥位桩号 | |||||||||||||||||||
| 4.桥梁编码 | 5.桥梁名称 | 6.下穿通道名 | |||||||||||||||||||
| 7.桥长（m） | 8.主跨结构 | 9.最大跨径（m） | |||||||||||||||||||
| 10.管养单位 | 11.建成年月 | 12.上次大中修日期 | |||||||||||||||||||
| 13.上次检查日期 | 14.本次检查日期 | 15.气候 | |||||||||||||||||||
| 16.部件号 | 17.部件名称 | 18.评分（0～5） | 19.特别检查 | 20.维修范围 | 21.维修方式 | 22.维修时间 | 23.费用（元） | ||||||||||||||
| 1 | 翼墙、耳墙 | ||||||||||||||||||||
| 2 | 锥坡、护坡 | ||||||||||||||||||||
| 3 | 桥台及基础 | ||||||||||||||||||||
| 4 | 桥墩及基础 | ||||||||||||||||||||
| 5 | 地基冲刷 | ||||||||||||||||||||
| 6 | 支座 | ||||||||||||||||||||
| 7 | 上部主要承重构件 | ||||||||||||||||||||
| 8 | 上部一般承重构件 | ||||||||||||||||||||
| 9 | 桥面铺装 | ||||||||||||||||||||
| 10 | 桥头跳车 | ||||||||||||||||||||
| 11 | 伸缩缝 | ||||||||||||||||||||
| 12 | 人行道 | ||||||||||||||||||||
| 13 | 栏杆、护栏 | ||||||||||||||||||||
| 14 | 照明、标志 | ||||||||||||||||||||
| 15 | 排水设施 | ||||||||||||||||||||
| 16 | 调治构造物 | ||||||||||||||||||||
| 17 | 其它 | ||||||||||||||||||||
| 24.总体状况评定等级 | 25.全桥清洁状况评分 | 26.保养、小修状况评分 | |||||||||||||||||||
| 27.经常性养护建议 | |||||||||||||||||||||
| 28.记录人 | 29.负责人 | 30.下次检查时间 | |||||||||||||||||||
| 31.缺损说明 | |||||||||||||||||||||
| 部件号 | 部件名称 | 缺损位置 | 缺损状况 （类型、性质、范围、程度） | 照片或图片 （编号/年） |
| 1 | 翼墙、耳墙 | |||
| 2 | 锥坡、护坡 | |||
| 3 | 桥台及基础 | |||
| 4 | 桥墩及基础 | |||
| 5 | 地基冲刷 | |||
| 6 | 支座 | |||
| 7 | 上部主要承重构件 | |||
| 8 | 上部一般承重构件 | |||
| 9 | 桥面铺装 | |||
| 10 | 桥头跳车 | |||
| 11 | 伸缩缝 | |||
| 12 | 人行道 | |||
| 13 | 栏杆、护栏 | |||
| 14 | 照明、标志 | |||
| 15 | 排水设施 | |||
| 16 | 调治构造物 | |||
| 17 | 其它 | |||
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