1妇科病史及检查

第一节妇科病史

【病史内容】

1、一般项目：姓名 性别 年龄  婚姻  职业 民族 住址 工作单位 身份证号码  联系方法 入院时间  记录时间  供史者及可靠程度。

2、主诉

   *病人就诊的主要症状及其持续时间和严重程度，以及就诊的目的和要求 。

  常见的主要症状：阴道流血、白带异常、下腹疼痛、下腹包块，其他：不孕、闭经。

       举例：

✧阴道流血3天，加重1小时。

✧下腹疼痛1周，伴白带增多4天。

✧右下腹剧痛3小时，伴晕厥1次。

✧发现下腹包块半年。       

3、现病史

1）是指患者从地病到就诊时的病情演变过程和治疗经过。

2）以主述为中心，按时间先后顺序进行描述，包括伴随及不伴随的症状（对鉴别有意义。

3）最后应包括对全身一般情况，如食欲、体重、大 小便等加以描述。

4、月经史    初潮年龄、月经经期、月经周期、末次月经或绝经时间， 经量、颜色、性状、有无痛经， PMP 对月经紊乱者应加以叙述。

   如： 13（3～5）/（28～30）Lmp 2007.1.6, 量中，色红，有少量血凝块，无痛经。

       13 （3～5）/（28～30）56，量中，色红，有少许血凝块，无痛经。

5、婚育史

1）结婚年龄， 有无近亲结婚 ，丈夫年龄及身体健康状态。

2）生育情况   妊娠次数、分娩次数、人流次数、存活孩子数以及末次分娩时间 、末次人流时间，若有异常情况应加以描述，常月以下两种方式表示：

  G4 P2 L 2 ,末次分娩：1994.6.7，末次人流：2000.2.4。

  2—0—2—2，末次分娩：1997.4.6，因“前置胎盘”行剖宫产，末次人流：1998、6.12。

3）性生活情况及避孕方法、绝育方法。

 6、既往史：主要应了解和妇科有关的情况，如幼年是否有结核病史、药物过敏史、下腹手术史。

 7、个人史：嗜好，生活状况及自理程度等、与疾病有关的职业、工作条件等。

 8、家族史：传染病及遗传病史。如子宫内膜癌、结核。

第二节 体格检查

一、全身体格检查

生命体征、身高、体重，观察营养状况、精神状态、面容、全身发育及毛发分布、皮肝、淋巴结、头、颈、胸、乳房、心肺、脊柱、四肢等。

二、腹部检查：

体位：平卧，露出腹部。

方法：

视   外形、静脉曲张、有无包块。

触   压痛、反跳痛、肌紧张，包块等。

叩   有无移动性浊音。

听   肠鸣音。

三、盆腔检查：

定义：对女性内外生殖器的检查，又称妇科检查。

〔一〕检查注意事项：

1、检查者要关心病人，态度要严肃认真，语言亲切，动作轻柔，检查仔细，检查部位准确，并及时向病人作好解释工作。

2、检查前嘱病人排空膀胱，有便秘者还应排大便，

3、病人取膀胱截石位，臀下垫清洁治疗巾，放松腹肌。做到每人一套检查用物。

4、 阴道流血、月经期、末婚妇女一般不做阴道检查，阴道流血、月经期若行阴道检查必须进行消毒。

5、未婚妇女若行阴道检查需要征得本人及父母的同意并签字。

6、男医生检查女病人需有女医护人员的陪同。

7、如病人腹直肌紧张，可边检查边与病人交谈，使其张嘴呼吸而使其腹肌放松。

〔二〕检查器械准备：石蜡油、窥阴器、长镊子、手套等。

〔三〕检查方法：

1、外阴检查：  外阴发育情况、阴毛分布、有无溃疡、红肿、糜烂、 处女膜情况、盆底有无松驰、阴道壁有无膨出（指导病人使用腹压）

2、窥阴器检查

简介各种窥阴器：出示鸭嘴式窥阴器及单叶拉钩，并介绍各自用法及特点。

检查方法：视、触

检查内容：

 阴道：粘膜、皱襞、白带性状，尤其应注意阴道后穹窿（白带、是否有包块或结节、是否饱满）

 宫颈：大小、形态、表面是否光滑、有无赘生物、囊肿、宫颈的光泽、宫颈口的分泌物。

3、 双合诊检查

定义：阴道、腹壁的联合检查。

方法：右手食指及中指在阴道内，左手在腹壁上。

内容：

阴道：质地、弹性、有无触痛等。   

宫颈：大小、质地、有无触痛及接触性出血、有无举摆痛。

子宫：位置、大小、质地、活动度、有无压痛及包块。

附件及宫旁组织：一般情况下不能触及卵巢和输卵管，偶尔（腹壁薄、软，查体配合）可触及卵巢。

4、三合诊检查。

定义：阴道、直肠和腹壁的联合检查。

方法；双合诊后将中指插入肛门内 。                                                                    特点：检查盆腔后方，包括后位子宫或 子宫后壁、骶韧带、直

肠子宫陷凹。

意义：常用于生殖系统肿瘤的分期、子宫内膜异位症、后位子宫的诊断和检查。   

5、肛腹诊检查

 定义：直肠、腹壁的联合检查。

 方法：右手的食指放入肛门，左手在腹壁上。

 适应证：未婚、阴道闭锁、先天无阴道、阴道流血者。

〔四〕妇科检查的记录

 从外至内依次记录，下面以正常盆腔为例，记录其检查结果为：

外阴     发育良好，已婚已产式。

 阴道    通畅，粘膜末及异常、白带量中，色白、无异味。 

 宫颈    正常大小 、质中、表面光滑，无触痛及举摆痛、无接触性出血。 

 子宫     前位、正常大小 ，质中、活动度好，无压痛。