保险经纪机构分支机构设立申请表(表5)

保险经纪机构分支机构设立申请表（表5）

本机构基本情况	机构名称		工商注册时间		法定代表人		联系电话
	住   所				总经理(或负责人)		联系电话
	已设分支机构数量		注册资本(或出资额)		员工人数		持资格证书人数
	本机构及其分支机构是否受过保险监管部门以及工商、税务等部门的行政处罚，是否正在接受检查。				是	（提交材料说明）
					否
拟设分支机构基本情况	名称	地址			负责人	联系电话	授权业务范围	授权经营区域
	是否需增资				增资金额
真实性声明	郑重申明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,愿承担相应法律责任。                                                             机构盖章:

注:一、本表需附以下材料:(1)法人机构许可证和营业执照复印件;(2)董事会或者全体合伙人关于设立保险经纪分支机构的决议；(3)拟设保险经纪分支机构内部管理框架；(4)会计师事务所出具的保险经纪机构上一会计年度的审计报告；(5)保险经纪机构前1年内接受保险监管、工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件(如受过行政处罚,需提供有关行政处罚书复印件)；(6) 需要增加注册资本或者出资的，提供依法设立的验资机构出具的验资证明、资本金入账原始凭证复印件; (7)已设分支机构基本情况（包括名称、地址、负责人、工商注册时间、经营区域和业务范围以及是否受过处罚等）;(8)拟任主要负责人的任职资格申请材料；(9)经营场所证明文件；(10)计算机软硬件配备情况说明；（11）上述第4、5项要求，开业不满1年的提供开业以来的报告。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名(盖章)处须本人签名(或单位盖章)。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。