检查人： 年 月 日
| 检查内容 | 检查项目 | 检查 结果 | 整改措施 | 备注 |
| 1、人员管理 | 从业人员身体健康并持有效健康证上岗以及个人身体健康状况 | |||
| 从业人员穿戴清洁的工作衣帽上岗操作，个人卫生符合卫生要求 | ||||
| 2、场所环境 | 墙壁、天花板、门窗保持清洁，无蜘蛛网，霉斑及明显积垢 | |||
| 地面平整，无积水和油污，排水沟通畅 | ||||
| 垃圾桶加盖并外观清洁 | ||||
| 3、设施设备 | 操作台、冰箱表面、脱排油烟机等加工设施设备与加工用具无明显积垢，保持清洁和存放整齐 | |||
| 防蝇防尘设施是否有效使用 | ||||
| 4、食品原料 安全 | 按规定索取食品原料证件和有效购货凭证，并做好台帐记录 | |||
| 是否采购禁止生产经营使用的非食用物质 | ||||
| 食品与非食品，有毒有害物品分开储存 | ||||
| 食品添加剂“五专”管理是否落实 | ||||
| 食品隔墙离地分类存放，堆放整齐 | ||||
| 5、加工操作 | 粗加工水池有标识，荤素食品分类清洗 | |||
| 原料、半成品、成品分开存放，无交叉污染 | ||||
| 生熟容器，工用具有明显区分标志，不混用 | ||||
| 食品烧熟煮透，储存设施设备正常运转，储存温度和时间符合要求 | ||||
| 6、专间操作 | 更衣、洗手消毒设施，空气消毒设施，空调设施、冷藏设施等正常运转 | |||
| 专人加工制作，非专间人员不得擅自进入专间 | ||||
| 专间内不得存放非直接入口食品，未经清洗处理的水果蔬菜、杂物等 | ||||
| 专间温度控制在25℃以下（备餐间除外） |
| 7、餐具消毒 | 餐具清洗、消毒符合卫生要求 | |||
| 消毒后的餐具存放在专用保洁柜内 |
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